理饮汤治疗肝硬化失代偿期并发肝性胸水疗效研究

傅琪琳，唐颖慧，黄 甫，李粉萍

陕西省中医医院肝病科(西安 710003)

肝性胸水是指肝硬化、门脉高压症患者在没有基础心肺疾患的情况下发生的胸腔内漏出性积液，是肝硬化门脉高压较少见的并发症，在肝硬化患者中的发生率约为4%～6%[1]。肝性胸水属于中医“痰饮病之悬饮”范畴，常与“臌胀”同时发病，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二》云：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”,肝性胸水为水饮之病，中医对水饮病有完整的理论基础。而中西医结合治疗肝性胸水，往往具有较高的安全性和有效性，可有效提高患者治疗有效率，降低并发症发生率。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年6月至2017年12月笔者所在科室符合肝硬化失代偿期并肝性胸水诊断的住院患者100例，全部病例随机分为观察组和对照组。观察组：50例，年龄35～64岁,平均(48±11)岁；其中男性33例，女性17例，发病原因包括酒精性肝硬化7例，乙肝后肝硬化31例，丙肝后肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化7例，隐源性肝硬化3例。对照组：50例，年龄30～68岁,平均(45±9)岁；其中男性38例，女性12例，发病原因包括酒精性肝硬化5例，乙肝后肝硬化34例，丙肝后肝硬化3例，原发性胆汁性肝硬化6例，隐源性肝硬化2例。两组患者性别、年龄等一般资料对比，经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：参照文献[2]及《新编实用肝胆病学》顽固性腹水诊断标准[3]制定。排除感染、结核、恶性肿瘤或其他已知的慢性疾病；无原发性心、肺、肾脏等疾病的表现；排除孕妇以及年龄小于18岁及大于80岁的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者入院后均给予常规保肝、利尿治疗。保肝予5%葡萄糖注射液100 ml加注射用还原型谷胱甘肽1.2 g，静滴，1次/d；利尿予螺内酯片100 mg，呋塞米片40 mg，口服，2次/d。

3 疗效评价标准 每个疗程后查胸片、B超以观察胸腹水情况。中医证候评分：依据《中医病症诊断疗效标准》[4]对患者治疗前后咳嗽、气促、咯血、咳痰、胸胁痛症状进行评分，按照轻重程度分为4级，重度3分、中度2分、轻度1分、正常0分。按文献[5]执行。显效：胸腹水完全消失，腹部叩诊移动性浊音消失，胸片、B超查无胸腹水；主要症状消失或基本消失；肝功能检查基本正常。有效：胸腹水消失50%以上，胸片、B超查有少量胸腹水，叩诊有少量的浊音；肝功能较原值下降50%以上。无效：未达到上述标准。

结 果

1 两组胸水消退时间比较 对照组胸水消退时间平均为(20.54±11.57)d，观察组胸水消退时间平均为(14.7±8.35)d，与对照组相比，观察组胸水消退时间明显缩短，且两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2 两组患者临床疗效比较 观察组临床总有效率要显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

3 两组治疗前后中医证候评分比较 两组患者治疗后的中医证候评分均有显著下降，观察组从治疗前的(3.44±0.51)分下降至治疗后的(0.85±0.07)分；对照组从治疗前的(3.39±0.62)分下降至治疗后的(1.78±0.06)分，且观察组治疗后证候评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 两组治疗前后肝功比较 两组患者经治疗，肝功ALT、AST均有显著下降，但观察组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗，观察组肝功ALB有显著上升，且与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后肝功比较

5 两组胸水相关并发症发生率比较 观察组胸水相关并发症，包括上消化道出血、感染、肝肾综合征、肝性脑病、电解质紊乱等的发生率要显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 胸水相关并发症发生率比较[例(%)]

讨 论

肝移植是治疗肝硬化失代偿期肝性胸水的最有效治法，但供体紧缺及高昂的费用，以及患者自身条件限制等，极大程度的限制了临床实际应用[6]。中医认为肝性胸水属于“痰饮病之悬饮”范畴，临床上以胸闷不舒、腹大胀满、二便不利为其主要的特征。其病机总属阳虚阴盛，附加外感寒湿，饮食、劳欲所伤，三焦气化失宣，肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职，致水饮内停。《素问·经脉别论》有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”维持正常的水液代谢，脾病既不能助肾以制水，又不能散精以归肺，中州失运，则升降失常；清浊相混，则湿聚为饮；饮发于中，随处留积，留于胸胁而成悬饮。饮为阴邪，遇寒而凝，得温而行，故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证病治》说：“病痰饮者，当以温药和之”，此亦为仲景治痰饮之要义，历代医家莫不从之。

理饮汤源自张锡纯《医学衷中参西录》，原方用治心肺阳虚，致脾湿不升，胃滞不降，饮食不能运化精微而成之饮邪。心肺阳虚，不能宣通脾胃，以致多生痰饮也；加之脾胃属土，心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照，而胃中所纳水谷，借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便，清升浊降，痰饮何生。心肺阳虚，不能如丽照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃中，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生焉。痰饮既生，日积月累，郁满上焦则作闷，渍满肺窍则作喘，阻遏心肺阳气，不能四布则作热。理饮汤具温阳化饮、健脾利湿之功，即是仲景“温药和之”之意。理饮汤又可视为苓桂术甘汤变通之方，方中桂枝、干姜助心肺之阳而宣通之，且桂枝为宣通水饮之妙药；白术、茯苓、甘草理脾胃之湿而淡渗之，且茯苓为淡渗水饮之要品。厚朴，叶天士之谓“厚朴多用则破气，少用则通阳”，欲借温通之性，使胃中阳气通降，运水谷速于下行也；用橘红助白术、茯苓、甘草以利痰饮也；用白芍取其苦平之性，可防热药之上升，取其酸敛之性，制虚火之浮游，且药之热者，易干脾胃之阳，不宜干肝胆，可取其凉润之性，善滋肝胆之阳，即预防肝胆之热也，况其善利小便，小便利而痰饮自减。

现代研究发现，理饮汤中的茯苓具有明显的利尿作用，可能与茯苓素作为新的醛固酮受体拮抗剂有关，而且茯苓能使谷丙转氨酶活性明显降低，防止肝细胞坏死，对四氯化碳所致大鼠肝损伤有明显的保护作用[7]。白术有显著的保肝作用，有改善机体水液代谢能力及有效改善总蛋白[8]。白芍是治疗慢性肝病的常用药之一，其中的芍药苷能通过降低ALT、AST和ALP的血清水平，提高白蛋白及总蛋白的水平,显著增强肝功能，芍药苷还能诱导肝癌细胞凋亡，抑制肝癌细胞侵袭与转移[9]。桂枝有一定的利尿作用，可以使尿量明显增加。厚朴中的有效成分具有明显的抗氧化作用，通过抑制脂质过氧化而发挥肝细胞保护作用[10]。本研究结果显示，在常规保肝、利尿基础上加用理饮汤对肝硬化失代偿期并肝性胸水有良好的治疗作用，且肝性胸水相关并发症显著降低。理饮汤治疗肝性胸水的机制可能与其保肝、提高蛋白水平、利尿作用有关，值得进一步深入研究。