大黄附子汤治疗危重脓毒症疗效及对患者胃肠功能改善研究

李 军

陕西省宝鸡市中医医院重症医学科(宝鸡 721000)

脓毒症是因感染而引发的全身炎症反应综合征，病死率在20%～50%之间[1]，脓毒症起病隐匿，发展快速，病死率很高。脓毒症可最终发展为多器官功能障碍或衰竭[2]，若4个器官同时衰竭死亡率会达到98%，我国每年约有300万人出现多器官功能障碍。多器官功能障碍是很多疾病严重的并发症，病死率极高且治疗费用高，对于该病目前尚无有效的防治和治疗方法。有关机构统计，多器官功能障碍的死亡率约为60%～70%[3]，另有研究指出[4]，40%以上的脓毒症患者合并有急性胃肠功能损伤，而急性胃肠功能损伤又是诱发多器官功能障碍的主要因素之一。因此，治疗脓毒症患者的胃肠道损伤是降低多器官功能障碍死亡率的关键，也是目前面临的巨大挑战。胃肠功能障碍可最终导致多器官功能障碍[5]，因此及时治疗脓毒症患者的胃肠损伤对防治多器官功能障碍十分必要。本研究采用大黄附子汤联合西医治疗脓毒症调理胃肠功能障碍，取得了较好的治疗效果。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年10月至2017年10月就诊于我院的危重脓毒症患者100例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各50例。对照组：男26例，女24例；年龄在27～73岁，平均年龄(51.34±8.21)岁。观察组：男27例，女23例；年龄在26～75岁；平均年龄(51.87±8.58)岁。两组患者在性病、年龄及基础指标和实验室指标方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，可进行组间比较。本次研究医院伦理委员会知情同意，本次参加该研究的所有患者均知晓可能出现的风险和并发症，患者均知情同意。

西医诊断标准：参考《急诊内科学》[6]患者以下指标至少出现两项：发热温度在38.3℃以上；体内的核心温度在36℃以下；呼吸紧促；意识不清；高血糖(血糖浓度在7.7 mmol/L以上)，心率在90次/min以上；WBC正常但成熟细胞在90%以下；收缩压在90 mmHg以下；凝血功能异常；血小板减少等。中医诊断，参考《中医诊断学》和《中医新药临床研究指导原则》诊断本次研究对象是阳虚腑实证胃肠功能障碍脓毒症患者。具体表现为：纳食减少、神疲乏力、脘腹痞满、大便不通、舌淡胖或有齿痕，苔白滑、脉沉迟无力，属于阳虚腑实证。纳入标准：患者均符合上述诊断标准，且伴有胃肠功能损害，年龄18～75岁，患者均同意接受中药治疗，所有患者的临床资料均完整。排除标准：活动性消化道出血的患者；需要禁食的患者；原发性胃肠功能障碍的患者；进行机械通气的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者均给予脏器支持、抗感染、营养支持、胃肠减压等基础治疗，对照组在此基础上给予莫沙必利片(批准文号：H20031110)15 mg，3次/d温服，干预7 d。

2.2 观察组：在对照组基础上给予大黄附子汤200 ml每天进行治疗，早晚各口服100 ml，干预7 d。处方组成如下：大黄、枳实各12 g，制附子、炒白术各10 g，厚朴、黄芪各15 g，干姜8 g。

3 疗效评价标准 观察两组患者治疗7 d后的中医症状积分、胃肠功能障碍评分、APACHEⅡ评分。治疗效果评价参考《中药新药临床研究指导(试行)》的疗效指数评判标准[7]，得出疗效指数，疗效指数=(治疗前的评分-治疗后的评分)/治疗前的评分×100%。治愈指患者的临床症状体征消失，证候积分在95%以上，显效指患者的临床症状体征得到明显改善，证候积分是在70%以上，有效指患者的临床症状和体征明显好转，证候积分是在30%以上，无效指临床症状体征均无明显的好转甚至加重，证候积分的减少小于30%。

胃肠功能障碍评分：采用2007年中华医学会急诊医学分会危重病委员会与中国中西医结合急救医学专业委员会联合制定的标准进行胃肠功能障碍评分。胃肠功能障碍评分事件分别为腹痛、胃潴留、腹胀、肠鸣音减弱、肠鸣音消失和便秘，评分分别为1分、1分、1分、1分、2分和1分，其中腹胀持续时间在24h以上；胃潴留指的是胃的残留量每天200 ml以上；连续3 d未进行排便为便秘；1 d排稀便的次数在3次以上者为腹泻；肠鸣音数分钟听到1次为减弱；连续听诊3-5 min都未听到为肠鸣音消失。

4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对本次试验数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者治疗7 d后疗效指数的比较 对照组治疗后的总有效率显著低于观察组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗7 d后疗效指数的比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后中医证候总积分和APACHEⅡ评分的比较 两组患者治疗前中医证候总积分和APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后对照组患者和观察组患者的中医证候积分及APACHEⅡ评分,与治疗前比较，组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组评分显著优于对照组，组间差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组中医证候总积分和APACHEⅡ评分比较(分)

3 两组胃肠功能障碍评分 对照组(3.28±0.12)分，观察组为(3.35±0.04)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后对照组为(2.34±0.24)分，观察组为(2.26±0.29)分，均显著优于治疗前(P<0.05)，且观察组评分显著优于对照组(P<0.05)。

4 安全性观察 两组患者在研究中均未发现明显异常情况，观察组有2例患者因服用中药温度较低出现恶心等胃部不适情况，服用奥美拉唑片后症状得到缓解，加热中药后未见不适，可继续进行治疗。安全性指标观察如表3所示，两组患者治疗前后ALT、AST、BUN和Cr比较，两组患者组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者治疗前后各安全性指标的变化比较

讨 论

脓毒症属于中医的伤寒、热病范畴[8]。很多危重症疾病无明显感染病灶，却出现严重感染，这多与营养和禁食有关系。因此，调理脾胃是关键，很多中医药研究指出扶正护本是治疗危重症脓毒患者急性胃肠损伤的重要原则。很多临床研究表明，危重症脓毒患者合并急性胃肠损伤的患者大部分是本虚，脾胃是“气血生化的源头”[9]。

现代医学认为，胃肠道在脓毒症的发病进程中也起着关键作用，特别是在肠黏膜屏障受损及肠道细菌的移位过程中，目前胃肠道在脓毒症病程中的作用主要有[10]：胃肠黏膜血管等解剖上的特殊性导致供血易出现不足，此时胃肠道通过增加氧的吸收来满足供应胃肠道的需要，当身体处于应激状态下，机体会对全身血液重新进行分配，导致内脏的血流量减少。供血或供氧不足时会导致细胞发生坏死，肠道黏膜通透性增加，肠道细菌和内毒素进一步加剧了全身感染。现代医学认为脓毒症和胃肠功能障碍的关系是不可分割的，两者之间相互作用加速脓毒症发展成为多器官功能衰竭[11]。

本研究所选取的患者均有不同程度的阳虚腑实证表现，患者神疲乏力，纳食减少，大便不通，脘腹痞满，脉沉迟无力。病机主要是气虚阳微，运化失司，主要是由于外邪侵犯机体，耗气伤阳，或者素体阳气亏虚，又遇到邪气内侵导致阳气虚衰无力运化，患者大便不通，腹部冷痛时作，四末不温，苔白腻，舌淡胖，脉沉迟无力。本研究采用大黄附子汤联合西医，以益气扶正作为治疗大法，益气温阳，顾护脾胃。通过本研究发现，大黄附子汤联合西医能够提高治疗有效率，改善患者的预后且安全性较高，能够改善患者的临床症状，减轻脓毒症胃肠功能障碍，具有一定的临床应用价值。本研究采用的大黄附子汤主要是以温阳加通泄作为主要成分，其中，大黄有清热解毒、破积、行血、泻热、荡涤胃肠的功效[12]。近代医学发现大黄可以保持肠道屏障的完整性，抑制细菌的生长繁殖，也可以加速肠内容物快速排出体外，减少毒血症的发生[13]。有文献表明[14]采用生大黄灌肠疗法治疗脓毒症，可以促进炎症反应的消退，中和毒素，加快肠道的蠕动，提升胃肠血流的灌注。另有动物研究发现[15]，大黄可以促进小鼠的排便量和排便次数，促进肠蠕动[16]。附子性大热，味甘、味辛，入肾经、脾经和心经[17]，该方中大黄和附子相配，一寒一温，温大于寒，两药可成温下寒积之功，现代药理表明，大黄中的大黄酸可作用于十二指肠和结肠，共同促进胃动素的分泌，阻断肠道水分的吸收，增加肠道的蠕动性促进排便，附子的抗炎作用除兴奋垂体-肾上腺皮质系统发挥抗炎的作用外，还有皮质激素样作用[18]。枳实性寒，归脾、胃、心和肝经，能消痰除痞，另外枳实中含有的挥发油和黄酮甙等成分可以起到兴奋胃肠、促进胃肠排空的功能[19]。厚朴性温味苦，归脾、胃和大肠经，能够燥湿消痰，可以治疗食积气滞、喘咳咳痰、大便不通，现代药理表明厚朴中含有的厚朴酚和厚朴碱等多种成分可以抑制金黄色葡萄球菌和链球菌，抑制溶酶体酶的释放，减少花生酸中间体的形成进而起到抗炎的作用[20]。枳实和厚朴共用主要起到行气散结、消积除满、通畅脾胃的作用，脾升胃降可以促进肠腑的通行，排出糟粕。干姜温中祛寒，主要用于治疗中焦虚寒而导致的腹痛、纳呆和泄泻等病症[21]，同时干姜能够预防溃疡，起到抗炎的作用，同时干姜能够加强附子的温里效果，温里主要是改善机体的阳气亏虚症状，通泄主要是调节气机，另外脓毒症患者多出现正气不足和神疲乏力的症状，因此方中加的黄芪、白术主要是起到增加补气的功效，黄芪性微温，归脾和肺经，能够补气固表、生肌消肿[22]，黄芪中的黄芪多糖和皂苷能促进机体的抗体成分，提高机体的免疫力，抑制内毒素对内脏的损伤，起到保护黏膜屏障的作用[23]，白术性温，味甘，归脾胃二经，白术中的有效成分如苷类和多糖类能够调节肠管运动，提高机体的免疫能力[24-26]，本方诸药合用可以起到温阳补气和通腑泄浊的功效，促进胃肠蠕动、减少细菌和内毒素的移位、加快内毒素的排出、提高机体的免疫力。

综上所述，治疗脓毒症应该辨证论治，发挥中医优势，调节患者的阴阳平衡，增加机体的抵抗力，本研究采用大黄附子汤联合西医治疗脓毒症可以为临床上中医防治脓毒症提供一定的理论依据。