探讨450例次支气管热成形术治疗重度哮喘术后近期严重并发症的处理策略

龙 发 付鹏 黄文婷 龙 亮 甘景帆 董洪波

哮喘是临床上常见的一种慢性呼吸系统疾病，有研究表明全世界约有3亿人受到哮喘的困扰，预计到2025年哮喘患者将增加三分之一［1］。其中重度哮喘患者约占5%～10%，虽然重度哮喘患者占比较少，但是目前针对重度哮喘的治疗方法较为局限［2］。 支气管热成形术 （bronchial thermoplasty，BT）是近年来出现的一种针对重度哮喘的治疗方法，具有较高的安全性和有效性［3-4］。支气管热成形术术后短期内会出现一些轻中度的不良反应，经处理后会明显缓解，但对于一些重度的不良反应，则需要进行特定处理策略。本研究整理了2016年4月至2018年5月我院150例重度哮喘患者接受BT治疗，共完成450例次手术所有完成手术患者术后3周并发症发生及处理情况。

资料与方法

1.一般资料 选取2016年4月至2018年5月，我院自愿接受BT治疗的重度哮喘患者150例，男性81例，女性69例，平均年龄（39.1±14.8）岁。 所选患者的基础肺功能、呼吸机应用史及口服激素史等一般资料见表1。纳入标准:①年龄≥18岁，确诊为重度支气管哮喘的患者；②了解本研究并签有知情同意书的患者；③对支气管镜检查耐受的患者。排除标准:①对支气管镜检查所需药物过敏的患者（例如利多卡因、阿托品和苯二氮）；②体内埋有起搏器、除颤器等电子器件的患者；③有呼吸道感染的患者；④除哮喘外伴有其他呼吸系统疾病的患者（如肺气肿，肺部纤维化，结核等）；⑤近期有急性哮喘发作的患者。

表1 患者一般资料［，n（%），M（QR）］

表1 患者一般资料［，n（%），M（QR）］

项目 数值呼吸机应用史8（5.3）无142（94.7）有无长期口服激素有51（34.0）无99（66.0）口服激素量/（mg/d） 73±25基础FEV1占预计值＞80% 63（42.0）60%～80% 55（36.7）＜60% 32（21.3）诱导痰嗜酸粒细胞百分比/% 25.7（6.2，39.5）血嗜酸粒细胞百分比/% 4.3（1.0，12.3）呼出一氧化氮/×10-9 60±39有

2.重度哮喘的诊断标准［5］（1）符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准；（2）排除患者治疗依从性不良，并处理诱发加重或使哮喘难以控制的因素；（3）按照我国哮喘防治指南，采用第4级治疗方案，即≥2种控制性药物规范治疗和管理＞6个月，尚不能达到理想效果。符合以上3条即可诊断。

3.支气管热成形术手术过程 对所有患者行支气管热成形术，支气管热成形术分3次进行，每次间隔不少于3周，第一次:右下肺叶支气管、第二次:左肺下叶和第三次:双侧肺上叶支气管热成形术，术前和术后3 d给予患者静脉滴注甲基泼尼松龙40 mg/d。同时给予患者抗生素预防感染。支气管热成形系统（美国Asthmatx Inc公司），支气管镜（BF260，日本OLYMPUS公司）。

4.术后3周内呼吸不良事件随访 记录每次治疗后3周内出现的呼吸不良事件。

5.并发症的处理策略 对于出现并发症的患者首先进行雾化、药物、高流量湿化吸氧及高频振动排痰等对症治疗。对症治疗效果不佳的患者复查支气管镜，有伪膜形成阻塞气道的患者，在支气管镜下予反复灌洗及冷冻处理。

6.统计学分析 本研究所有数据均使用SPSS 18.0软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布资料采用中位数（M）及四分位数间距（P25，P75）表示。计数资料使用频数（率）表示。

结 果

1.术后3周内患者并发症发生率 术后3周内150例患者中102例（68%）出现呼吸系统并发症。206例次手术（45.7%）出现呼吸系统并发症共342例次，具体见表2。

表2 术后3周患者并发症发生率［n（%）］

2.术后3周患者并发症类型 并发症主要为哮喘急性发作（51例次，11.3%）、咳嗽（81例次，18%）、咳痰（115例次，25.6%）、痰中带血（55例次，12.2%）、胸痛（38例次，8.4%）、肺炎（25例次，5.6%）、肺不张（21例次，4.7%），具体见表3。

3.术后3周患者并发症的处理策略 多数并发症为气管镜术后常见并发症，在术后1周可自行缓解或给予药物对症治疗后好转。其中3例经气管插管及呼吸机治疗的极重症哮喘合并严重呼吸衰竭患者，经积极治疗后仍无法脱机。在插管下行第一次BT治疗，1例患者次日成功撤机并拔管。2例术后出现严重并发症，主要为肺不张合并呼吸衰竭加重（2例，0.4%），对患者进行雾化、药物、高流量湿化吸氧、高频振动排痰等对症治疗后患者的病情均未得到好转，利用气管镜下发现下叶（射频部位）有大量伪膜形成阻塞气道，在支气管镜下予以反复灌洗及冷冻处理后2 d，患者哮喘得到控制，肺不张改善，撤机并拔管。有5例次术后因伪膜形成并发肺不张患者，经上述同样处理后病情好转。所有患者未出现呼吸心跳停止及死亡等严重不良事件发生。

表3 术后3周患者并发症类型比例

讨 论

支气管热成形术主要是针对药物治疗效果不佳的重度哮喘患者，具有较高的安全性［6-7］。支气管热成形术可以通过导管电极在特定的部位释放射频能量减少周围平滑肌细胞的数量，降低平滑肌的收缩力，减轻气管收缩，进而缓解哮喘症状，改善患者的生活质量［8-9］。此外，研究还发现支气管热成形术治疗后平滑肌并未出现再生和瘢痕［10］。

陈亮等［11］研究发现重度哮喘患者对支气管热成形术具有良好的耐受，且术后疗效显著。但是患者在术后也会出现一些呼吸系统并发症。本研究也发现支气管热成形术对重度哮喘患者有良好的疗效，同样术后3周内有68%的患者出现了呼吸系统并发症，这与农英等［12］研究的69.4%数据相似。之前的研究发现术后的并发症主要是咳嗽、咳痰增多、胸闷、痰中带血丝和肺不张等一些轻度并发症，主要发生在术后2 d内，且多数并发症在术后1周可自行缓解，这与我们研究中遇到的情况基本类似。支气管热成形术后有部分患者患者会出现一些严重的并发症发生，约占总并发症的3%左右。虽然严重并发症发生率不高，但也应引起足够重视，因为此类并发症对于一般的对症治疗往往无效，常常会采取一些物理性的针对治疗。本研究中出现了7例较为严重的并发症，一般的对症治疗对这些并发症均无效，7例患者射频部位均发现大量伪膜形成并阻塞气道。支气管镜对于伪膜的检查具有良好的应用［13］，而且利用支气管镜对伪膜进行处理可在在直视下直达病灶。研究中利用气管镜下发现下叶（射频部位）有大量伪膜形成阻塞气道，在支气管镜下予以反复灌洗及冷冻处理后2 d，患者哮喘得到控制，肺不张改善，血氧上升，由此可见紧急床旁行气管镜治疗对此类患者的必要性。分析伪膜形成阻塞气道所致肺不张，可能与射频时间、频率、部位等有关相关，这需要我们后续研究进行验证。

综上所述，支气管热成形术治疗的重度哮喘患者在术后近期具有良好的疗效，但术后常常会出现一些并发症，尤其是一些严重的并发症需引起我们的重视。鉴于支气管热成形术的严重并发症均伴有伪膜形成，而在气管镜下予以反复灌洗及冷冻处理可取得良好的效果，因此，在患者术后近期应配备床边支气管镜，以便出现严重并发症时能做出紧急处理，提高手术的疗效。