血管内超声指导单支架术式处理左主干分叉病变1年随访结果分析

罗永百 黄欣 钟钟 冯家豪 李晶瑾 张勇 郭宁

分叉病变占目前所有介入治疗病变类型的15%～20%［1］，目前多项临床研究及荟萃分析结果均证实双支架术式并不优于单支架术式［2-5］。因此，对于大多数分叉病变首选单支架术式处理。但在单支架术式中，存在边支受挤压甚至丢失的风险，而在左主干分叉病变中，由于其发出的左前降支及左回旋支均支配了较大范围的心肌细胞，因此一旦出现分支丢失将对患者造成不利影响。因而如何在术前进行准确地评估分支丢失的风险也成了研究热点问题。目前已有较多基于造影的分叉病变评估方法，随着血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）的发展及广泛应用，可以更精确地评估分叉部位的斑块分布及形态学特征，从而对于分支受累的可能性进行预判。Kang等［6］研究结果表明，术前IVUS测量的左回旋支开口最小管腔面积（minimum lumen area，MLA）＜3.7 mm2或斑块负荷（plaque burden，PB）＞56.0%是预测术后左回旋支血流储备分数（fractional flow reserve， FFR）＜0.80的独立预测因子，且其阴性预测值较高。本研究旨在评估采用术前IVUS标准指导单支架处理左主干末端真性分叉病变的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选自2015年1月至2017年12月西安交通大学第一附属医院接受冠状动脉造影检查证实为左主干末端真性分叉病变（Medina 1，1，1），并接受左前降支到左主干单支架置入患者。所有患者均接受术前IVUS检查，分别从主支及分支血管进行回撤以评估及指导支架置入，并接受术后主支IVUS回撤评估支架释放情况。排除标准：（1）急性ST段抬高型心肌梗死；（2）心原性休克；（3）左主干分叉部位曾接受支架置入；（4）左主干分叉部位严重钙化（IVUS发现超过270°内膜钙化）；（5）左回旋支为急性心肌梗死罪犯病变；（6）接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）；（7）严重心功能不全，左心室射血分数≤35%；（8）预期寿命＜1年。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 冠状动脉造影 所有患者采用经桡动脉或股动脉入径完成手术，按照标准Judkins方法完成冠状动脉造影检查，采取6个左冠状动脉造影体位及3个右冠状动脉造影体位进行分析。造影图像经应用冠状动脉造影定量分析（QCA）软件（CASS，PieMedical Imaging，荷兰）对左主干、左前降支和左回旋支进行定量测量。

1.2.2 IVUS 检查 采用iLab血管内超声系统（Boston Scientific，美国）进行检查及分析。IVUS导管为Opticross超声导管，检查前于冠状动脉内给予 100～200 μg 硝酸甘油，沿0.014 in（1 in=2.54 cm）导引钢丝将 IVUS 超声导管送至靶病变血管段以远约10 mm 处，使用机械回撤装置以0.5 mm/s的速度分别从左前降支及左回旋支至左主干进行自动回撤并实时记录图像，并对所有记录进行离线分析。记录术前IVUS相关测量数值，包括左主干最小管腔直径、左主干MLA及PB；左前降支开口（定义为血管嵴后第一帧）最小管腔直径、管腔面积（crosssection area，CSA）及PB；左回旋支开口（定义为血管嵴后第一帧）最小管腔直径、CSA、PB及外弹力膜偏心指数（external elastic membrane eccentricity index，EEMEI）。术后IVUS相关测量数值，包括左主干最小管腔直径、管腔面积［定义为最小支架内面积（minimum stent area，MSA）］及PB；左前降支开口最小管腔直径、管腔面积［定义为支架内面积（stent area，SA）］及PB；左回旋支开口最小管腔直径、CSA、PB及EEMEI。结果判定由两位有经验的冠状动脉介入医师独立分析。

1.2.3 介入操作 当术前IVUS检查结果显示左回旋支开口CSA≥3.7 mm2或PB≤56%时，采用单支架策略干预，由术者决定采用拘禁导丝或拘禁球囊技术保护左回旋支；若患者不满足上述条件，则采用双支架技术或者CABG进行血运重建。术后均从左前降支到左主干进行自动回撤以评估支架释放情况，若情况允许，从左回旋支到左主干也进行自动回撤评估分支开口情况。 所有入选患者均接受阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板以及他汀类调脂药物等常规冠心病二级预防治疗。术中使用肝素80～100 U/kg，统一使用新一代药物洗脱支架进行干预。

1.3 临床观察指标

由临床随访人员连续观察并记录在院期间的临床事件，采用门诊或电话随访的形式获取随访资料。主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）包括死亡、因心绞痛再发住院以及血运重建。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析处理。正态分布的计量资料采用（s）表示，术前、术后的比较采用配对样本 t 检验。计数资料以百分比（%）表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床情况

本研究共筛选出99例左主干末端真性分叉病变患者，排除22例接受CABG患者，14例术前超声导管不能通过病变需要接受预扩张处理的患者，6例术前IVUS发现严重钙化患者，3例回旋支近端为罪犯病变患者，最终入选54例患者。其中男性35例（64.8%），平均年龄（58.0±10.0）岁。临床表现为稳定型缺血性冠心病13例（24.1%），不稳定型心绞痛30例（55.6%），急性非ST段抬高型心肌梗死11例（20.4%）。合并高血压病31例（57.4%），2型糖尿病30例（55.6%），有吸烟史者31例（57.4%），有早发心血管家族史者8例（14.8%）。平均低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平（2.8±1.1）mmol/L，平均糖化血红蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）浓度（6.9±1.7）%，平均肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCR）水平（67.6±14.8）ml/min，左心室射血分数（56.9±9.1）%。

2.2 介入治疗情况

54例患者均完成左前降支到左主干单支架术式治疗。经股动脉入径12例（22.2%），经桡动脉入径42例（77.8%）；38例（70.4%）采用6 F指引导管，16（29.6%）采用7 F指引导管。平均曝光时间（20.6±7.5）min，平均射线曝光剂量（1340.1±240.3）mGy。术前QCA结果显示，左主干直径平均狭窄（58.2±15.1）%，左前降支开口直径狭窄（79.0±11.1）%，左回旋支开口直径狭窄（47.2±11.2）%，左前降支到左主干病变长度（23.5±10.8）mm，左回旋支病变长度（5.24±1.65）mm。48例（88.9%）采用拘禁导丝作为边支保护方式，6例（11.1%）采用拘禁球囊，平均置入（2.3±0.8）枚支架，平均支架直径（3.6±1.0）mm，长度（28.6±5.9）mm。

2.3 IVUS 检查情况

IVUS 检查提示，术前回旋支开口负性重构指数为（0.9±0.2），有45例（83.3%）发生负性重构。术后左主干最小管腔直径［（3.7±1.1）mm比（2.8±1.1）mm，P=0.032］、管腔面积［（10.1±1.6）mm2比（5.0±1.1）mm2，P=0.011］，术后左前降支开口最小管腔直径［（3.1±1.2）mm比（2.5±1.9）mm，P=0.041］、管腔面积［（7.9±1.4）mm2比（3.2±1.3）mm2，P=0.026］，左回旋支开口PB［（50.7±10.6）%比（45.6±10.0）%，P=0.043］、EEMEI［（1.47±0.06）%比（1.24±0.08）%，P=0.018］均显著大于术前数值，而左回旋支开口管腔面积［（3.5±1.1）mm2比（4.0±1.1）mm2，P=0.026］小于术前数值，差异均有统计学意义（表1）。

2.4 术中即刻及1年MACE发生情况

表1 54例患者手术前后血管内超声测量数据比较

表1 54例患者手术前后血管内超声测量数据比较

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54例患者均接受了左前降支到左主干单支架术式治疗。术后即刻边支血流减慢［心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级＜Ⅲ级］4例（7.4%），其中1例（1.9%）出现分支闭塞。进一步分析发现4例患者术前左回旋支开口平均MLA仅为（3.47±0.6）mm2。4例患者经球囊扩张后分支血流恢复，均未置入支架。52例患者完成了1年随访，无死亡患者，5例（9.6%）患者因再发心绞痛住院，均接受了再次冠状动脉造影检查；3例（5.8%）行血运重建，其中2例患者由于左前降支支架内再狭窄而行血运重建，1例患者因左回旋支中段原有病变加重行血运重建。

3 讨论

左主干病变的血运重建治疗策略一直是临床的热点话题，过去一直将CABG作为标准治疗方法。但随着药物洗脱支架被广泛应用于临床及介入治疗技术的发展，左主干也不再作为介入治疗的禁区［7-8］。特别是随着腔内影像学技术的发展，更进一步促进了对于左主干病变的理解，优化了介入治疗的效果，改善了患者的临床结局。所有的左主干病变中约2/3为末端真性分叉病变，目前的大多数临床试验或荟萃分析结果显示单支架技术优于双支架技术，但在单支架术式中存在分支丢失的风险［2-5］。因此，很多研究着眼于制定标准来评估分支丢失的风险，但目前临床常用Medina分型、Leferve分型等均建立在冠状动脉造影的基础上，不能很好地反应分叉部位斑块的真实分布情况。 Costa等［9］研究发现在分支开口部位往往存在负性重构，从而使得造影上误判为严重狭窄。IVUS可精确评估分叉部位的斑块形态学及管腔特征。已有研究表明IVUS检测的斑块分布、主支最小管腔直径及EEMEI等可作为预测边支受累的指标，但这些指标的阳性预测价值均不高［10-11］。Kang等［6］研究发现，术前超声测量左回旋支开口MLA＜3.7 mm2及PB＞56.0%可作为评估术后边支FFR＜0.80的指标，同样其阳性预测值较低，分别为16%及14%，但阴性预测值则达到100%。因此，本研究进一步验证基于此结果指导分叉病变的单支架术式对于边支即刻及1年的影响。结果显示，所有纳入的患者均为（Medina1，1，1型）病变［左回旋支开口狭窄（47.2±11.2）%，左回旋支开口PB（45.6±10.0）%］，但进一步分析发现左回旋支负性重构指数为（0.9±0.2），表明造影所示分支开口狭窄有负性重构的参与。本研究发现当术前左回旋支开口部位IVUS评估的MLA≥3.7 mm2及PB≤56.0%时，采用单支架术式对于术中及术后边支的影响较小，仅有4例出现术中边支血流减慢的情况，进一步分析术前IVUS数据后发现4例患者术前平均MLA仅为（3.47±0.6）mm2，显著低于3.7 mm2这一标准，提示分支开口面积对于预测术后血流情况的重要性。此外，本研究还发现术后左回旋支开口面积较前明显缩小，PB较术前明显增加，与此同时，EEMEI较术前也明显增加，提示斑块及嵴移位共同导致了左回旋支开口受累。

本研究显示经IVUS评估后对于特定的左主干真性分叉病变采用单支架技术治疗可能是安全、有效的。但本研究为单中心、非随机对照研究，因此不可避免存在一定程度的偏倚，仍需大样本量和更加长期的前瞻性多中心随机对照研究证实。