急性心肌梗死合并心原性休克患者主动脉内球囊反搏支持下行急诊经皮冠状动脉介入治疗的临床疗效观察

胡昊 吴佳纬 李丹 余晓凡 李龙伟 余东彪 孔祥勇 华锦胜 周俊岭 陈鸿武冯克福 余华 马礼坤

主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是目前广泛应用于治疗心原性休克（cardiogenic shock，CS）的辅助装置，特别是在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并泵衰竭患者中。IABP可增加冠状动脉灌注压，改善冠状动脉血流，降低心脏后负荷以减少心肌耗氧量和增加心输出量。虽然国外临床研究发现AMI患者置入IABP后死亡率并未降低［1-3］，但有关IABP在中国AMI患者中应用疗效及对预后的影响尚缺乏大样本研究结果。本研究纳入AMI合并CS置入IABP的291例患者，分析患者临床特点及死亡预测因素。探讨合并CS的AMI患者置入IABP对其预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心登记研究，连续纳入2014年1月至2017年12月中国科技大学附属第一医院因AMI合并CS急诊置入IABP并行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者291例，将住院期间死亡的63例（21.6%，63/291）患者归为死亡组，存活出院的228例（78.4%，228/291）患者归为存活组。所有患者家属术前均签署知情同意书。

1.2 资料收集

所有资料来源于本院his电子病历系统，收集所有患者基本临床资料、实验室结果及PCI资料。采用定量冠状动脉造影（quantitativecoronaryangiogr aphy，QCA）分析患者冠状动脉造影结果，采用经胸超声心动图评估左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）。实验室指标均在患者入院时抽血检查，所有患者术后第1天均在冠心病监护病房（CCU）行床旁超声心动图检查。介入手术方式由有经验的术者决定。

1.3 临床指标标准

CS诊断标准：（1）收缩压（systolic blood pressure，SBP）≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压下降≥30 mmHg，或高血压病患者原收缩压下降60 mmHg，至少持续30 min；（2）心排指数（cardiac index，CI）≤2.2 L/（min · m2）；（3）肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≥15 mmHg；（4）脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少［＜0.5 ml/（kg · h）］。心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级标准：0级，血管闭塞远端无前向血流；Ⅰ级，对比剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；Ⅱ级，对比剂可完全充盈冠状动脉远端，但对比剂充盈及清除速度较正常冠状动脉血流延缓；Ⅲ级，对比剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。

1.4 药物治疗

所有患者术前给予双联抗血小板药物负荷剂量（阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg）。术后阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次维持。常规给予他汀类调脂以及其他冠心病二级预防治疗。同时结合泵衰竭患者临床表现给予改善心力衰竭药物。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用logistic回归分析对影响住院患者死亡率的相关危险因素进行分析，在调整所有可能混杂因素后，确定影响死亡率的最佳预测因子。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 住院期间存活与死亡患者基线资料比较

2 结果

2.1 两组患者基线资料情况比较（表1）

两组患者性别、高血压病、血脂异常、吸烟、陈旧性心肌梗死、慢性肾功能不全等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。死亡患者年龄［（75.3±11.6）岁比（67.5±12.2）岁，P＜0.001］，糖尿病（63.5%比34.6%，P＜0.001）、既往PCI史（4.8%比0.4%，P=0.033）、心房颤动（11.1%比0.9%，P＜0.001）、LVEF≤40%（74.6%比19.7%，P＜0.001）、左主干病变（15.9%比1.3%，P＜0.001）、血小板减少（4.8%比0.9%，P=0.017）比例及首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）时间［（11.18±3.63）h比（4.74±1.91）h，P＜0.001］均显著高于存活组，差异均有统计学意义。死亡组患者PCI术后TIMI血流分级Ⅱ级比例显著高于存活组，而Ⅲ级比例小于存活组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。

表2 两组患者实验室检查资料比较

2.2 两组患者实验室检查资料情况比较（表2）

两组患者血红蛋白、血小板计数、C反应蛋白比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。死亡组患者肌酸酐［107.5（44.0，412.0）μmol/L比83.2（19.0，464.1）μmol/L，P=0.002］、血糖［9.92（5.04，58.74）mmol/L比7.79（3.00，35.22）mmol/L，P＜0.001］、乳酸［（6.55±1.67）mmol/L比（2.85±0.64）mmol/L，P＜0.001］、肌钙蛋白［（29.92±25.22）ng/ml比（10.47±16.93）ng/ml，P＜0.001］、N末端B型脑钠肽前体［4381（5，35 020）pg/ml比3010（40，35 000）pg/ml，P=0.016］、谷丙转氨酶［（366.93±176.29）IU/L比（119.63±64.82）IU/L，P＜0.001］、谷草转氨酶［（656.36±393.27）IU/L比（278.89±159.85）IU/L，P＜0.001］、尿素氮［7.8（2.5，60.3）mmol/L比6.9（2.3，61.6）mmol/L，P=0.012］、血钾［4.22（1.98，6.15）mmol/L比3.92（0.73，6.47）mmol/L，P=0.010］水平显著高于存活组，差异均有统计学意义。

2.3 住院死亡率相关危险因素的单变量和多变量logistic回归分析

logistic单因素回归分析显示，年龄、PCI术后TIMI血流分级≤Ⅱ级、肌钙蛋白水平、LVEF以及FMC-to-B时间等是患者住院期间死亡率的预测因素（均P＜0.05，表3）。根据单因素分析结果，将年龄、PCI术后TIMI血流分级≤Ⅱ级、肌钙蛋白水平、LVEF以及FMC-to-B时间作为自变量，临床结局作为因变量进行logistic多因素回归分析，通过Forward Stepwise，最终调整R2为0.870，显示模型拟合度较好，并得出FMC-to-B时间（OR 2.291，95%CI 1.712～3.067，P＜0.001）、LVEF（OR 0.909，95%CI 0.854～0.967，P=0.003）和PCI术后TIMI血流分级≤Ⅱ级（OR 28.329，95%CI 6.752～118.864，P＜0.001）为死亡率的独立影响因素（表4）。

表3 住院期间死亡因素的logistic单因素回归分析

表4 住院期间死亡因素的logistic多因素分析

3 讨论

AMI发生CS比例为7%～10%，死亡率高达40%～60%［4］。IABP可增加冠状动脉灌注压，改善冠状动脉血流，减轻心脏后负荷以减少心肌氧耗和增加心输出量，目前国际上被广泛应用在治疗CS患者中。但国外研究及荟萃分析结果发现AMI合并CS患者置入IABP住院死亡率并未降低［5-7］。所以目前对IABP辅助AMI合并CS患者急诊PCI术是否获益存在争议，但仍有研究结果倾向于IABP辅助应用于AMI合并CS患者可以获益［8］。

本研究发现，成功行PCI是AMI合并CS患者生存的重要决定因素之一，患者年龄、LVEF值、入院血糖水平、乳酸水平、PCI术后TIMI血流分级≤Ⅱ级是IABP患者死亡的预测因子。其中TIMI血流分级≤Ⅱ级是支架置入术后，考虑主要是血栓负荷较重，术后靶血管远段微循环栓塞等原因。尽管IABP带来的益处还有待讨论，但目前IABP仍然是AMI合并CS患者急诊PCI时最常用的机械血流动力学支持方法之一。本中心大部分IABP置入都是应用于AMI合并CS患者，但尽管有机械辅助装置支持，血流动力学恶化的患者死亡率仍然居高不下。本研究发现，在AMI合并CS患者中，即使在IABP机械辅助装置支持下，合并较多危险因素的患者死亡率仍较高。

国外有多项研究发现AMI合并CS患者应用IABP不降低死亡率，然而此类患者合并较多高危因素，因而认为IABP增加此类患者死亡率的结论亦遭受质疑［9-11］。因此，本研究均纳入AMI合并CS患者，不包括仅把IABP做为保护装置应用于行PCI的高危患者。本研究比较了住院期间存活组和死亡组患者的临床特征、冠状动脉病变及实验室指标的差别，同时分析影响患者住院期间死亡率的危险因素。两组比较发现，PCI术后TIMI血流分级≤Ⅱ级、LVEF值、左主干病变、FME-to-B时间、入院血糖水平、乳酸水平、肌钙蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等差异均具有统计学意义。通过logistic多因素回归分析得出FMC-to-B时间、LVEF和PCI术后TIMI血流分级≤Ⅱ级3个因素为死亡强预测因子，提出对于合并危险因素越多的AMI患者可能预后越差。

本研究发现，与IABP操作相关的并发症主要是出血、血管损伤及血小板减少。文献报道还有感染、球囊漏气、红细胞破坏等并发症［12-13］，但本中心实际工作中并未碰到。

虽然较多国外研究显示对于AMI不伴有CS患者中应用IABP并不能获益［4-7］，但对于合并CS的AMI患者应用IABP是否能改善心功能和维持血流动力学稳定的结果尚存在争议。IABP-SHOCK Ⅱ研究［3］结果表明，置入IABP对AMI合并CS患者30 d死亡率也仅是中性结果（RR 0.96，95%CI 0.79～1.17，P=0.69）。所以对于临床AMI合并CS的患者，选择置入IABP的时机非常重要，而对于一些高危且合并死亡预测因素较多的患者，可能仅仅依靠IABP的帮助是远远不够的［14］。因此，随着医疗技术的快速发展，更多的机械辅助装置应用于临床，我们可以根据患者的临床相关指标，有选择地应用IABP提供机械支持；而那些死亡预测因素更多的患者，即有较高死亡风险的患者，一些新型机械循环辅助装置如Impllea、体外膜肺氧合等临床疗效是否优于IABP，尚有待于进一步研究证实［15-17］。

本研究还存在许多局限，入选样本量相对较小，为非随机双盲对照研究，未设置针对AMI合并CS患者使用其他机械辅助装置作为对照组进行比较，这些因素可能导致研究结果存在偏倚。期待更多大规模、多中心、前瞻性、随机对照临床研究探讨IABP在合并CS的AMI患者PCI中应用的意义。