撑开器结合操纵杆技术髓内微创治疗难复性胫腓骨骨折的研究

王栋栋，陈凯，李根卡，孙宏志，陈耀辉，郭小文

(广西壮族自治区柳州市人民医院创伤骨科，广西 柳州 545006)

难复性胫腓骨骨折是指胫腓骨双骨干在两个平面以上断裂，在两个以上骨折部位之间留下一段以上游离骨干，伴有分离、旋转移位[1]。它不是简单的两个骨折的相加，具有创伤重、并发症多、诊治复杂的特点[2]。骨折本身属于高能量创伤，常伴有严重软组织损伤，软组织的修复往往是临床治疗的棘手问题。胫骨骨折常破坏髓内的滋养动脉，它的血供主要来源于骨膜血管和滋养动脉，骨折后骨膜血管成为了胫骨唯一的血液供应[3]。鉴于这些发病特点，常规手术因软组织及骨膜遭到广泛剥离，血液受到严重破坏，引起骨髓炎、骨不连、骨折延迟愈合、切口坏死、内置物外露等并发症，给患者带来了灾难性的后果。而采用非手术治疗往往骨折对位、对线欠佳，手法整复很难达到理想的复位效果；即使达到功能复位也需石膏长期固定，引起膝踝关节强直、僵硬，造成功能障碍[4]。根据上述特点我院开展了撑开器结合操纵杆技术髓内微创治疗难复性胫腓骨骨折的研究，本文总结了我院2016年8月至2018年4月间采用此种技术治疗难复性胫腓骨骨折20例，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者，其中男15例，女5例；年龄20～58岁，平均37岁。排除病理性骨折，均为胫腓骨多段粉碎骨折，胫骨远端骨折线离胫距关节面均在4 cm以上，骨折类型按AO分型为复杂的胫腓骨骨折(42C型)。Gustilo分型[5]，Ⅰ开放性骨折13例，Ⅱ型开放性骨折5例，ⅢA型开放性骨折2例。

1.2 手术方式

1.2.1 术前评估 a)软组织损伤程度，如是否开放、分度、肿胀度、神经血管损伤、筋膜室综合征等。b)骨折情况。开放骨折运用伤害控制骨科学概念[6-7]，强调“阶段固定”，即根据骨折不同阶段的问题采用不同的方法解决。早期治疗以软组织修复为主，重点是提供损伤恢复的初期稳定，采取清创、抗感染及修复软组织等措施。后期治疗行骨折内固定，以微创为原则，提供能进行早期关节功能锻炼及骨折愈合的最终稳定。对于开放性骨折，外固定支架固定被认为是第一期首选治疗方法，既提供了相对临时的稳定，又不干扰骨折断端。但由于其固定针需穿透髓腔，二期手术时感染风险增大，应根据不同的损伤类型选择性采用。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型患者伤口常规清创缝合，跟骨结节牵引，感染控制后改内固定，可避免外固定支架钉道对二期手术的影响，降低感染率，减少住院时间；Gustilo Ⅲ型患者术后需对伤口愈合做进一步观察，首选使用外固定支架，如伤口愈合良好，保证骨折稳定的条件下，先拆除外固定支架，7～10 d钉道愈合、炎症反应生化检查为阴性后，二期再行内固定治疗。通过上述处理，既避免了外固定支架作为长期固定方式带来的诸多并发症，又降低了早期使用内固定的风险。

1.2.2 手术方法 根据骨折移位方向，在胫骨两端外侧或内侧分别置入斯氏针装入二维撑开器撑开复位。先复位腓骨，在患肢的外踝尖1 cm处作手术切口，切口长约为1.5 cm。注意外踝的外翻角，尖锥开口器在外踝尖开口后，根据腓骨最窄处髓腔直径的2/3，选择合适的弹性髓内针置入。对于无法复位的腓骨断端，结合克氏针操纵杆技术闭合复位后，再将合适的弹性髓内针置入。胫骨复位方法同腓骨，在胫骨外侧髁间嵴内侧开口进针，插入导针后空心转扩髓，根据髓腔直径置入合适的空心胫骨髓内钉，如果需要扩髓时为了避免中间游离骨块发生旋转，可予2枚斯氏针分别从内外侧半皮质固定后C型臂透视下扩髓，如位置不理想可结合阻挡钉技术辅助复位。

1.3 术后治疗 术后患肢抬高，常规抗感染、消肿止痛治疗。术后第2天开始行患肢不负重膝、踝关节功能锻炼及肌肉等长收缩，待伤口愈合、软组织肿胀消退后，使用助行器患肢不负重下地行走。每隔2～3周复查X线片，6～8周后根据骨痂生长情况逐步负重行走，直至弃拐完全负重行走。

1.4 疗效评价 观察并记录术前准备时间、手术时间、术中出血量、术后并发症及骨折愈合时间。采用Johner-Wruhs评分标准评价术后疗效。

2 结果

20例患者均获得随访，随访时间9～24个月，平均12个月。伤肢骨折一期愈合15例，延迟愈合5例，无骨髓炎及骨折不愈合等并发症。开放性骨折3例出现皮缘坏死、切口感染，经换药后伤口治愈。根据Johner-Wruhs评分标准[8]，优16例，良3例，可1例，优良率95%。

典型病例为一42岁男性患者，因车祸致伤右小腿疼痛流血活动障碍1 h入院，入院诊断：右胫腓骨开放性骨折(Gustilo Ⅱ型)AO分型42C3。入院后在撑开器辅助下急诊行清创+胫腓骨闭合复位内固定术。术后恢复良好，第2天已持助行器逐步下地负重，开始功能锻练。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨论

人体胫骨前内侧骨质直接位于皮下，软组织覆盖少，直接暴力损伤后易形成开放性骨折。胫腓骨多段骨折均由高能量创伤所致，骨折粉碎、多段、常伴有大面积软组织损伤。

图1 术前CT示胫腓骨多段骨折

图2 术后3 d X线片示骨折复位良好，内固定无松动

图3 术后1个月X线片示骨折断端已有骨痂形成

图4 术后12个月X线片示骨折完全愈合内固定已取出

胫骨中下段骨质的血供主要依靠滋养动脉，骨折后骨膜断裂、撕脱，滋养血管断裂，导致骨膜血供消失，故易发生骨不愈合、感染等情况[9]。

复杂胫腓骨骨折(42C型)治疗过程中手术时机及内固定物的选择是临床医师最多遇见的问题。钢板和交锁髓内钉为最常见的内固定物。AO原则在指导骨折内固定治疗中确实起过积极的作用，但也逐渐反映出一些生物学缺陷。BO的出现和发展给创伤骨科治疗带来许多新的思想和方法，是AO技术的继承和发展。微创技术正是基于这一理念并在临床中得到了越来越广泛的使用。

胫骨髓内钉为中心髓内固定，胫腓骨多段骨折的患者往往肢体肿胀较明显，在肿胀难以完全消退的情况下手术，也不会增加额外容积，这将大大减少切口并发症的发生率。通过生物力学分析，髓内钉为中心轴线固定，无应力遮挡的同时骨折坚强固定，更接近于正常胫骨力线，术后可更快的恢复功能[10]。对于骨折端较稳定的患者，下床负重后对骨折端具有轴向加压作用，利于骨折愈合[11]。弹性髓内钉对于多段腓骨固定属于中央型髓内固定，具有应力分享式的力学传导作用，钛合金良好的弹性恢复力通过髓腔的3个接触点转换为压力和推力，可促进骨折的复位，其弹性固定作用在肢体进行部分负重活动和主动活动时骨折端存在微动，刺激骨痂的形成，可促进骨折的早期愈合[12-13]。髓内固定符合生物力学结构，具有轴向、横向和抗弯的稳定性，可避免固定后的骨折端发生成角或移位。该治疗方式属于微创方式，其镰刀状的弯头设计为闭合复位提供选择性进针方向，对局部骨膜和血运的破坏小、创伤小[14]。

胫腓骨多段骨折治疗原则主要是恢复胫骨的力线和长度，因此应重点处理骨折端的旋转移位和成角畸形，避免影响膝、踝关节的负重功能和创伤性关节炎的发生[15]。术中复位注意下肢长度、力线、旋转，在术中有几点需注意：a)对于简单横形骨折、骨折粉碎程度不严重的病例，通过闭合复位绝大多数能恢复正常的胫骨长度；但对于骨折端为斜形多段粉碎的骨折病例，则常常出现肢体短缩。术前对于此类骨折需做好充分术前准备，术中双侧下肢消毒，通过对比健侧来获得正确的胫骨长度，如置入髓内钉后发现肢体短缩，可在撑开器辅助下进一步复位或者胫骨远端锁定后向下敲击髓内钉，直至获得满意的长度[16]。b)术中旋转的控制对于胫腓骨多段骨折是个治疗难点。术前分别在髂前上棘及髌骨中点做记号，术中消毒直至髂前上棘，闭合复位置入髓内钉后通过观察髂前上棘和髌骨中点的电刀线，向下是否位于第1、2趾间，如发现有旋转畸形，可在胫骨髓内钉远端锁定旋转踝关节作相应的调节[17]。

失去骨性标志、严重粉碎的胫骨骨折者宜先行腓骨固定，通过腓骨的固定可达到恢复小腿长度、力线及支撑作用，腓骨复位重建了胫腓骨骨间韧带的关系，防止胫骨的旋转畸形[18]。腓骨固定对于改善胫骨骨折固定后出现的力线不良有重要作用[19]。同时腓骨复位可恢复骨间膜血供系统，改善胫腓骨血供状况[20]。

髓内固定是中心性固定，符合生物力学原理，结合撑开器和操纵杆技术后大幅度提高了难复性胫腓骨多段骨折治疗的成功率，尽量避免软组织的损伤，保护骨折端血运，增加骨折端稳定性，提高骨折愈合率[21]。腓骨采用弹性钉治疗，虽然是微创治疗将软组织损伤降到最低，但是弹性钉对旋转的控制性差，这些方面仍需在临床中进一步研究。

综上所述，绝大多数难复性胫腓骨骨折均属高能量损伤，采用此项技术不论是在损伤控制还是在术后早期的康复锻炼以及术后疗效评估方面均取得优良的效果。腓骨的固定方式存在争议，但此组病例研究表明腓骨并未出现不良疗效，膝、踝关节功能评估良好，值得临床推广。