一种新的评价跟骨骨折后关节面塌陷程度的方法

魏小华，唐荐，廖志峰，刘世峰

(东莞市第八人民医院骨科医院创伤骨科，广东 东莞 523325)

移位关节内跟骨骨折(displaced intra-articular calcaneus fractures，DIACFs)类型约占成人跟骨骨折的75%[1]。该类骨折对于患者是一种潜在的致残因素，而其治疗对于骨科医生来讲是一种较大的挑战。目前跟骨的测量应用较多的是对跟骨侧位X线片的测量，可用于检查骨折及移位情况和关节面的完整性，尤其是后、中距下关节。并可测量跟骨长、高，尤其重要的是测量Böhler角[3]及Gissane角，可评判骨折严重程度。故如何精确地对跟骨解剖学测量具有十分重要的意义。本研究提出侧位片评价跟骨后关节面骨折跟骨高度的一种新角度，即W角，该角度由跟骨前关节突最高点分别与跟骨结节突及跟骨后关节面最高点连线构成。

1 资料与方法

1.1 W角的提出 收集2016年6月至2018年3月患者51例共55患足，纳入标准：a)年龄18～60岁；b)跟骨后关节面骨折且移位>2 mm；c)单纯闭合性移位关节内跟骨骨折且患足无多发外伤；d)检查需包含患足侧位片及CT检查。测量55患足跟骨骨折CT检查上7个点的移位情况并记录(见表1)。

统计后发现出现移位次数最多的点为跟骨后关节面最高点，移位频率为98.2%；而出现移位次数最少的点为跟骨结节突、跟骨结节最低点及跟骨前关节突最高点，移位频率均为5.5%。根据以上统计结果，考虑到较多跟骨结节最低点存在骨质增生情况(如跟骨骨刺等)影响测量精度，提出侧位片评价跟骨后关节面骨折跟骨高度的一种新的角度，即W角，该角度由跟骨前关节突最高点分别与跟骨结节突及跟骨后关节面最高点连线构成。

1.2 正常跟骨患者 选入2017年6月至2018年3月于我院住院且已行跟骨侧位X线片检查的患者79例共84足，纳入标准：a)年龄18～60岁；b)因非足部疾患住院。

1.3 跟骨后关节面骨折移位患者 选入2016年6月至2018年3月于我院住院治疗的跟骨后关节面骨折移位患者48例共50患足，纳入标准：a)年龄18～60岁；b)跟骨后关节面骨折且移位>2 mm；c)单纯闭合性移位关节内跟骨骨折且患足无多发外伤；d)检查包含患足侧位片及跟骨CT检查。

表1 跟骨后关节面骨折7个点移位频率情况

2 结果

84个正常足部侧位X线片中，跟骨Böhler角21.2°～44°，平均(33.2±5)°；W角23.3°～41.4°，平均(33.4±3.7)°；两者角度值差异无统计学意义(P>0.05)。说明正常跟骨的侧位片中，跟骨前关节突最高点与跟骨结节突的连线及跟骨后关节面最高点与跟骨结节最高点连线基本平行(见图1)。

50个患足移位关节内跟骨骨折侧位X线片中，跟骨Böhler角-24.5°～28.9°，平均(7.3±12.3)°；W角0.3°～35.2°，平均(22±6.7)°；两角度值差异有统计学意义(P<0.05)。说明在移位关节内跟骨骨折患者中，跟骨前关节突最高点与跟骨结节突的连线及跟骨后关节面最高点与跟骨结节最高点连线常成角(见图2)。

图1 正常跟骨侧位片中Böhler角与W角角度值大致相等，跟骨前关节突最高点与跟骨结节突的连线及跟骨后关节面最高点与跟骨结节最高点连线基本平行

图2 移位关节内跟骨骨折中，跟骨前关节突最高点与跟骨结节突的连线及跟骨后关节面最高点与跟骨结节最高点连线成角

3 讨论

根据以上统计分析，提出一种新的侧位X线片评估跟骨骨折的角度——W角，由跟骨前关节突最高点分别与跟骨结节突及跟骨后关节面最高点连线构成，该角度可较精确反应移位关节内跟骨骨折中后关节面塌陷程度；正常跟骨侧位X线片中，跟骨前关节突最高点与跟骨结节突的连线及跟骨后关节面最高点与跟骨结节最高点连线大致平行，而在涉及到跟骨后关节面移位的跟骨骨折中，这两条线向前成角。

Böhler角由Böhler Lorenz在1931年提出[3]，临床上Böhler角常被用作判断跟骨骨折严重程度及跟骨骨折治疗效果的重要指标[4]。Böhler角减小表明跟骨承重面及后关节面有压缩、下陷。张英泽等[5]研究表明术前Böhler角与跟骨关节内骨折损伤严重程度存在相关性，但是在诸项参数中，仅术后Böhler角与患足功能有相关性。也有研究[6]认为负的Böhler角或跟骨压缩角常遗留后遗症，导致跟骨骨折患者后期生活质量下降，预示患者预后不良。而对于Böhler角的复原与提高临床预后之间存在怎么样的关联性，研究者们的观点并不一致，有部分学者认为Böhler角与骨折的严重程度及预后无明确相关性[7]。Ibrahim等[8]曾发表一篇关于跟骨关节内错位骨折分别性保守治疗与手术治疗，将其进行随机对照研究，并随访所有病例15年，据此得出结论：跟骨的功能复位与相应的Böhler角度之间没有必然的相互关系。Otero[9]建议谨慎应用Böhler角来制定移位关节内跟骨骨折治疗策略，因Böhler角在不同医生测量中差异较大。更有研究[10]认为在跟骨骨折患者随访中，手术组和保守治疗组中所测量的Böhler角和最后的功能预后结果不存在相互关系。

在正常跟骨中，W角与Böhler角基本相等，而在移位关节内跟骨骨折患者中，W角与Böhler角不等，说明其减小程度不一致。分析其主要原因：a)Böhler角为跟骨结节最高点与跟骨后关节面最高点的连线及跟骨前关节突最高点与跟骨后关节面最高点的连线。而在移位关节内跟骨骨折中，较多病例存在跟骨结节最高点处骨折移位，故导致Böhler角不能精确反应跟骨后关节面高度变化可能；b)在跟骨后关节面移位的跟骨骨折中，跟骨后关节面最高点构成Böhler角两条线的相交点，而在W角中，跟骨后关节面最高点是构成W角边线上点，故在跟骨后关节面高度降低相同程度条件下，Böhler角度数改变是W角的两倍；c)在正常跟骨侧位X线片上，存在部分跟骨结节最高点解剖学变异，这会导致侧位X线片上跟骨结节最高点存在高度上的变化。导致正常Böhler角变化幅度较大。而在对正常跟骨及移位关节内跟骨骨折的实际测量值，W角标准差较Böhler角标准差小，说明在反应跟骨骨折关节面粉碎移位程度上，W角数值较Böhler角稳定。

在正常跟骨侧位X线片中，跟骨前关节突最高点与跟骨结节突的连线及跟骨后关节面最高点与跟骨结节最高点连线基本平行，而在移位关节内跟骨骨折患者中，这两条线成角，分析原因为跟骨前关节突最高点与跟骨结节突的连线在移位关节内跟骨骨折中移位较少，而跟骨后关节面最高点与跟骨结节最高点移位频率较高，且两点的移位程度不同，故导致该两条线向前成角。因此该两条线是否相交成角可作为判断跟骨骨折及骨折切开复位内固定术后复位程度的评价指标。在评估移位关节内跟骨骨折后关节面塌陷程度的应用中，W角精确度较高，但其在临床中的应用前景及能否解决Böhler角所面临的问题，还需要进一步研究。