超声在胎儿窘迫静脉导管、肺静脉血流频谱及心功能的应用研究

曹硕，张博，赵岩，李江华，闫崇超

（1.保定市第一中心医院 超声科，河北 保定 071000；2.保定市第一医院 骨科，河北 保定 071000）

0 引言

胎儿窘迫（fetal distress）是胎儿在宫内发生缺氧状况，会危及胎儿健康甚至生命，是产科严重的并发症，也是临床剖腹产的主要适应症之一[1]。目前临床对胎儿宫内缺氧及病情发展主要是检测胎心及胎动，无明确定量指标，而超声检查也多集中于对脐动脉、大脑中动脉的研究，对胎儿心功能的研究及静脉系统的研究较少。胎儿静脉系统血流动力学改变比动脉系统能更好的预测胎儿不良结局[2]。胎儿心功能的影响主要表现于舒张功能的受损，而静脉系统对胎儿早期舒张功能十分敏感[3]。本研究旨在探讨胎儿窘迫心功能的改变以及静脉导管及肺静脉频谱改变，为临床治疗及预后转归提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2017年1月至2018年7月我院收治的胎儿窘迫单胎孕妇30例作为研究组，主要临床表现为胎心率异常、胎动异常、脐动脉S/D异常、大脑中动脉RI异常、羊水异常、胎盘老化等，孕妇年龄23~40岁，平均(31.2 3.50)岁，孕龄21~41周，平均（30.42 4.01）周。随机选取同期来我院的正常中晚孕单胎孕妇30例作为对照组，年龄23~40岁，平均(30.5 4.02)岁，孕龄21~41周，平均（29.84 3.87）周。两组在孕妇年龄、胎儿孕周等一般资料上比较，差异无统计学差异（P>0.05）。

1.2 仪器及方法

应用GE E8彩超诊断仪，凸阵探头，探头1~5MHz，由我院超声医师进行常规胎儿检测后，转换心脏模式，严格规范化切面，检测内容：（1）静脉导管频谱检测取胎儿正中旁矢状切或斜腹部横切面，取样容积于静脉导管起始部进行测量。（2）肺静脉频谱检测取横切心脏四腔心切面，在取样容积于肺静脉左房入口处测量（胎儿呼吸平稳时）。取样角度<30。静脉导管及肺静脉具体检测参数为心室收缩期峰值流速（S）、心室舒张期峰值流速（D）、心房收缩期速度（A）、计算峰值流速指数[PVIV,PVIV=(S-A/D)]、前负荷指数[PLI,PLI=(S-A/S)]、S/A。（3）Tei指数：Tei指数=a-b/b左心心肌运动指数：胎儿四腔心切面，获取左室流入道及流出道血流频谱，调节取样角度<20，测量二尖瓣口舒张期血流频谱止点（A峰结束）到下一频谱起点（E峰开始）的时间为a，主动脉瓣口收缩期血流频谱持续时间为b。右心心肌运动指数：胎儿四腔心切面记录三尖瓣血流频谱，肺动脉长轴切面记录肺动脉血流频谱，测量方法同左心。图像存入工作站，所有波形测量取3个波形平均值。

1.3 检测参数

分别检测两组静脉导管和肺静脉的心室收缩期峰值流速（S）、心室舒张期峰值流速（D）、心房收缩期速度（A）；计算峰值流速指数（PVIV）、前负荷指数（PLI）、S/A、胎儿左心Tei指数和右心Tei指数。①PVIV计算方法：PVIV=（S-A）/D；②PLI计算方法：PLI=（S-A）/S。

1.4 统计学处理

采用SPSS 14.0统计学软件处理数据，计量资料结果以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉导管血流频谱比较

研究组A波流速明显减低（<14cm/s）、消失或反向，S与D峰之间的v波明显降低

图1 两组肺静脉导管血流频谱图像

2.2 两组胎儿静脉导管血流参数与右心Tei指数比较

研究组静脉导管血流参数A明显低于对照组，PVIV、PLI及Tei指数明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 静脉导管参数与右心Tei指数测值比较（±s）

表1 静脉导管参数与右心Tei指数测值比较（±s）

组别 n S/（cm/s-1）D/（cm/s-1）A/（cm/s-1）PVIV PLI S/A Tei指数观察组 30 56.25±22.54 43.24±22.54 20.42±13.56 0.88±0.30 0.81±0.21 5.21±1.69 0.52±0.18对照组 30 62.35±19.21 52.15±24.56 35.52±19.12 0.60±0.19 0.51±0.22 1.75±0.42 0.39±0.08 t - 1.1282 1.4640 3.5284 4.3188 5.4027 10.8827 3.6148 P - 0.2639 0.1486 0.0008 0.0001 0.0000 0.0000 0.0006

2.3 两组肺静脉血流频谱比较

研究组胎儿肺静脉A波流速明显减低、消失或反向，S与D之间的平台消失，出现1个切记，见图2。

图2 两组肺静脉血流频谱图像

2.4 两组肺静脉参数与左心Tei指数比较

研究组肺静脉血流参数A明显低于对照组，PVIV、PLI及Tei指数明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 肺静脉参数与左心Tei指数测值比较（±s）

表2 肺静脉参数与左心Tei指数测值比较（±s）

组别 n S/（cm/s-1）D/（cm/s-1）A/（cm/s-1）PVIV PLI S/A Tei指数观察组 30 28.47±5.65 25.81±5.56 6.60±2.65 0.90±0.07 0.78±0.09 4.07±2.09 0.57±0.06对照组 30 31.59±7.76 28.92±8.70 9.85±1.75 0.75±0.15 0.60±0.08 2.18±0.62 0.38±0.05 t - 1.7803 1.6498 5.6054 4.9634 8.1875 4.7486 13.3245 P - 0.0803 0.1044 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0006

3 讨论

胎儿窘迫是由于孕妇缺氧、胎盘功能减低、脐带血流减少或胎儿本身疾病导致的胎儿心率异常、胎动异常、羊水异常等一系列症状[4]。目前胎心检测仍是胎儿监护的主要手段，但敏感性高，特异性，所以有必要完善胎儿宫内检测手段。Tei指数作为早期评价心脏整体功能的指标，能综合评定心脏舒张功能及收缩功能，而且不受胎儿心率、心室形态等影响，具有重复性好、敏感性高的优点[5-6]。本研究中研究组与对照组胎儿在左、右心Tei指数比较差异有统计学意义（P<0.05）。其原因可能是研究组由于胎儿缺氧、酸中毒使胎儿心脏心肌受到损害，进而影响了心脏收缩及舒张功能的明显降低。胎儿缺氧时胎儿的胎盘血管阻力增高，胎儿躯体及下肢血管发生影响，增加了右心负荷。宫内窘迫的胎儿血流动力学改变右心早于左心，而静脉导管血流参数是反映右心室舒张功能的良好指标，可表现为A波减低、并随病情进展发展为消失或反向[7-8]。这与本研究结果一致，本研究中胎儿窘迫组静脉导管A波比较正常组减低，而PVIV及PLI增高,（P<0.05），所以胎儿窘迫时会导致胎儿静脉导管及右心功能发生改变。有学者提出静脉导管频谱是预测胎儿完好生存率的重要指标[9]。胎儿在宫内缺氧时为了保证重要脏器如脑、肾上腺及心脏等，会扩张其血管进而降低了左心的后负荷，增加了左心的血流量，而且胎儿右心负荷增加会使进入右心的血流较多的进入左心，进而增加了左心的血流量[10-11]。理论上左心后负荷减低会增加肺静脉入左心的速度，这与本研究结果不相符。本研究中研究组肺静脉A波较对照组减低，PLI增高。这可能跟左心血流量增高有关，另外也可能是胎儿进行脑保护，扩张脑血管进而进入肺部的血流减少，导致肺静脉血流速度减低。而且胎儿窘迫程度不同，当脑保护消失，脑血管收缩，左心后负荷增加，进入左房的肺静脉也会进血流也会进一步减少。

综上所述，当胎儿窘迫时可致使胎儿心功能减低，静脉导管及肺静脉血流频谱改变。检测胎儿窘迫时静脉导管和肺静脉血流频谱、参数，可帮助预测宫内缺氧以及妊娠进展状况，为临床治疗提供重要依据，对治疗效果、选择恰当的分娩时机和方法，减少不良预后具有明显作用。