溶栓后介入与直接介入治疗老年心肌梗死的对比研究

急性心肌梗死是我国的常见病、多发病、主要致死疾病之一，对人类的健康及生活质量造成了巨大的威胁，其发病的主要原因是由于心脏供血血管壁发生改变，在多种因素的影响下形成了粥样硬化斑块，或因血液内血细胞成分发生改变，进而形成血栓，堵塞供应心肌的血管，影响正常冠状动脉血液循环，导致心肌缺血缺氧而坏死[1-3]。急性心肌梗死病人根据心电图的表现特点分为非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，病情变化迅速、病死率高。近年来，由于生活节奏的改变及生活压力不断加大，吸烟酗酒、烦躁易怒、暴饮暴食、过度劳累等不良生活习惯均可诱发急性心肌梗死[4]。临床上针对该疾病的治疗，以更省时、更高效地恢复心脏血氧供给，最大程度控制心肌梗死面积，降低死亡率，改善病人生存质量作为最终目的[5]。冠状动脉介入治疗是治疗急性心肌梗死的最常用治疗方法，具有早期开通梗死相关动脉、挽救濒死心肌、早期有效再灌注等作用。静脉溶栓也是临床上常用的治疗方法。但是对于直接行冠状动脉介入还是静脉溶栓后再行冠状动脉介入治疗这两种方案的治疗效果，还没有明确的定论。但是经研究调查发现[6-8]，老年人群尤其是伴有糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病者，常常会存在不同程度的冠状动脉血管内皮受损或已形成了血管腔内冠状动脉的斑块，是发生心肌梗死的主要危险人群，且由于年龄的升高，各脏器功能均有不同程度的衰退，若不及时有效地使梗死相关动脉再通，死亡率明显增加。本研究以我院2015年6月—2016年5月收治的老年心肌梗死病人117例为研究对象，比较溶栓后介入治疗与直接介入治疗的临床效果及病人生存质量改善情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年6月—2016年5月收治的老年心肌梗死病人117例。本研究获得医院伦理委员会审批同意，并且所有病人对本研究知情同意。按照治疗方式的不同分为溶栓后介入组(57例)及直接介入组(60例)。两组性别比例、年龄、体质指数、心肌梗死部位、Killip分级、吸烟情况及基础疾病等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①严重胸痛、胸闷，且持续时间达半小时以上，含服硝酸甘油无效；②心电图示超过相邻两个导联的ST段抬高(胸导联超过0.2 mV，肢体导联超过0.1 mV)；③发病时间在12 h内；④无冠状动脉介入、静脉溶栓治疗的禁忌证。排除标准：①肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸等；②恶性肿瘤、结核等病史；③严重肝肾功能损害；④精神疾病障碍。

1.3 治疗方法 所有病人入院后，立即给予阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司生产，生产批号：20150112)300 mg，硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，批号：20150510]300 mg嚼服，启动急救单元，行心电监护，及时关注心电图及症状的改变。直接介入组病人在入院后2 h内行冠状动脉介入治疗；溶栓后介入组病人入院后先行静脉溶栓治疗，给予注射用瑞替普酶[爱德药业(北京)有限公司生产，批号：20150425]10 mU静脉推注，每日2次，每次取瑞替普酶10 mU溶于10 mL生理盐水中，静脉推注时间超过3 min以上，两次间隔30 min以上。使用瑞替普酶后病人血管仍处于梗死状态、多支病变或症状缓解不明显时，立即行冠状动脉介入治疗。

表1 两组一般资料比较

1.4 观察指标 观察两组临床症状缓解率、心电图示ST段回落、支架成功植入及梗死血管再通率等情况；采用超声心电图检查治疗前后左心室功能情况，包含左心室舒张末期内径及左心室射血分数。

1.5 生存质量评估 显效：饮食、睡眠较好，活动耐量较好，在不休息的状况下可上五层楼以上，心绞痛发作频率较少，2～3个月低于1次；有效：饮食、睡眠尚可，活动耐量得到了改善，在不休息的状况下至少可上两层楼，心绞痛发作次数：2～3个月2次或3次；一般：心绞痛发作频繁，超过1次/月，饮食、睡眠受心绞痛影响，活动耐量较差，上一层楼即会引发心绞痛。

1.6 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件分析，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2 检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较 溶栓后介入组临床症状缓解率、ST段下移率、支架成功植入率、梗死血管再通率分别达98.25%、92.98%、94.74%、96.48%，均明显高于直接介入组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人治疗效果比较 例(%)

2.2 两组治疗前后左心室功能改善情况比较 治疗前两组左心室功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组左心室功能明显改善，且溶栓后介入组改善程度优于直接介入组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后左心室功能改善情况比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 两组病人生存质量改善情况比较 溶栓后介入组生存质量改善总有效率为85.96%，明显高于直接介入组的70.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人生活质量改善情况比较 例(%)

3 讨 论

临床上，急性心肌梗死是较为常见的急重症之一，且发病凶猛，进展迅速，死亡率高，经统计发现该病的发病率呈明显上升趋势，并且逐渐呈年轻化发展趋势。目前研究发现，急性心肌梗死的发病机制为冠状动脉粥样硬化形成的斑块发生破裂、出血，或血细胞过多聚集时，导致管腔内形成血栓，而血栓栓子阻塞冠状动脉血管，使管腔体积减小，血液流动受到阻碍，导致心肌发生缺血性坏死，从而病人心脏发生重塑、心功能不断下降。心肌梗死与多种原因有关，诱因包括过度劳累、吸烟酗酒、暴饮暴食、情绪激动等，临床上表现为心前区或胸骨后压榨性疼痛，且持续时间超过30 min，多伴随全身大汗、情绪焦躁不安，严重者即可会出现心律失常、心力衰竭或休克等症状[9-11]。

有文献报道，心肌梗死面积、血管开通情况及存活心肌数量等均能够影响心肌梗死病人病情的发展以及预后效果[12-13]。而伴随着相关研究不断探索，人类对心肌梗死的认识也不断加深，发现梗死后再灌注治疗是急性心肌梗死最重要的治疗方法。急性心肌梗死的主要治疗目标为尽快开通梗死血管、尽快恢复心肌血供以及提高心功能。目前临床上常用的再灌注治疗方法包括冠状动脉介入治疗及静脉溶栓治疗，该两种方法是治疗心肌梗死的两大基石，其各有优缺点[14]。冠状动脉介入治疗是近年来各大医院常使用的一种治疗冠心病的微创医疗技术，其以禁忌证少、血管再通率高等而备受广大医疗工作人员及病人的欢迎与关注，尤其是近些年又开发研究出药物涂层支架，取得了较为良好的效果。但冠状动脉介入治疗因需要仪器设备辅助，故仅在较大的医院才能开展。静脉溶栓一般采用纤溶蛋白酶原或尿激酶溶栓，其方法简单、省时、易行，不需要大型仪器辅助，而被各型医院使用，尤其适用于二级以下医院，但多年临床相关研究发现，其溶栓效果一般，梗死血管再通率仅为38%～71%，且溶栓后少部分病人的冠状动脉血流分级可达到Ⅲ级，而大部分病人可至Ⅱ级，甚至更低，治疗效果不佳[15-16]。此外，静脉溶栓后部分已开通的梗死相关血管因内皮功能受损不能得到改善，容易再次诱发血栓形成，而导致冠状动脉粥样硬化性狭窄，进而再次闭塞。另外，静脉溶栓禁忌证较多，在临床使用上受到一定限制。有学者认为，两种方法比较，直接性冠状动脉介入治疗具备了上述大部分优点[17-18]，故在国内外临床上得到了广泛推崇。

随着临床上治疗经验的不断积累，有学者认为心肌梗死病人早期行静脉溶栓后再进行介入治疗，能够有效提高治疗效果，改善心脏射血功能。治疗心肌梗死，需最大限度减少发病至血管再灌注时间，缩短梗死相关动脉再开通的时间，虽然静脉溶栓血管再通率较低，且溶栓后狭窄残余较高，再闭塞率可达15%～31%，再加上其改善心肌梗死病人预后的程度有限，病人还可能因溶栓药物过敏，出现皮肤过敏、低血压等并发症，故不适用于单纯溶栓治疗[19]。陈湾湾等[20]研究发现，直接冠状动脉介入治疗血管再通率虽然较高，可达89%以上，且残留狭窄较少，可降低再闭塞的风险，能够更好地改善预后，但该方法术前准备时间较长，再灌注时间会被延迟，可致使病人延误治疗时间的可能性增大，影响受损心肌的恢复，且冠状动脉介入治疗对术者、设备水平等要求较高。总之，单纯溶栓治疗和冠状动脉介入治疗均具有局限性，故不少学者认为，溶栓后行介入治疗可以弥补单纯溶栓治疗、冠状动脉介入治疗的不足，使心肌梗死病人获益更多[21-23]。

本研究结果显示，溶栓后介入组临床症状缓解率、ST段下移率、支架成功植入率、梗死血管再通率分别达98.25%、92.98%、94.74%、96.48%，均明显高于直接介入组，表明了冠状动脉介入治疗前先行静脉溶栓治疗可以有效提高梗死血管再通率。原因可归纳为：冠状动脉再通的程度和时间与心肌梗死病人预后关系较为密切，而相比冠状动脉介入治疗，静脉溶栓的再灌注时间可提前35～70 min。因此本研究与部分研究[24-25]结果较为一致，发现冠状动脉介入前先行静脉溶栓治疗，可防止直接介入造成的再灌注延迟。同时，还发现溶栓后介入组的左心室功能改善程度优于直接介入组，可恢复左心室舒张末期容积，且将左心室射血分数从(40.91±4.27)%恢复至(53.24±5.61)%，提示介入治疗前先行静脉溶栓治疗可在一定程度上降低左心室受损程度，恢复左心室功能，明显降低心源性猝死风险[26]。而在观察两组病人的生存质量时，发现溶栓后介入组血管再通率更高，使相应的活动耐量、一般生命状况均可得到最大程度改善，明显优于直接介入组。

综上所述，当出现心肌梗死时，建议行溶栓后介入治疗，可明显提高梗死血管再通率，缓解临床症状，提高左心室功能和病人术后生存质量。