血液透析过程中患者失血护理不良事件的分析与对策

崔惠芬

护理不良事件是指在护理过程中发生，不在计划中、未预想到或通常不希望发生的事件。血透室护理不良事件包括给药错误、错误的透析方案、意外拔管、失血、跌倒、坠床、凝血、空气栓塞以及针刺伤。其中患者失血事件发生最多，也易引起患者及家属的护理投诉。本文对发生血液透析患者失血事件进行分析，并提出了整改措施，有效地降低了发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2015年1月发生非惩罚性主动上报以及患者、家属投诉透析患者失血事件74例，失血量估计均＞50ml。失血判断及量的评估［1］：（1）显性失血：面积法：出血＞10ml（即10cm×10cm=10ml，每1cm2为1ml）。称重法：浸血衣物使用前后质量之差（g）/1.05。（2）急性溶血性贫血：透析患者2周内红细胞、血红蛋白急剧下降，骨髓象示：网织红细胞正常，红系形态正常。考虑外源性失血。（3）透析中凝血导致的失血根据体外循环总容量评估：透析器血室的预充量为60～120ml，透析血液管道的预充量为100～150ml，体外循环总容量为160～270ml［2］。

1.2 方法 采用回顾性分析对74例患者失血事件进行分类，按其发生原因、性质、例数、失血量进行分析。

2 结果

2.1 溶血 本中心2013年7月发生血液透析患者集体性贫血事件，171例均有不同程度贫血，其中23例重度贫血，血色素从92～107g/L下降至58～67g/L，输血1～2次。经医、护、技联合二周排查，从患者自身、透析器材、透析液、透析水质进行分析，最终查明透析水氯胺超标导致红细胞破坏，患者出现贫血。系技术员使用的检氯比色试纸已失效，活性炭虽未到期，但因水质差、使用量大，活性炭已饱和，及时更换活性炭后水质达标。

2.2 血液透析中出血的原因、例数及估计失血量 见表1。

表1 血液透析中出血的原因、例数及估计失血量

2.3 凝血 年龄＞65岁、透析后持续低血压、合并糖尿病，高血脂、肿瘤透析患者存在高凝风险［3］。体外循环凝血分4级，分级标准：0级为无凝血且透析器仅数条纤维凝血；1级为透析器成束纤维凝血且动静脉壶轻度凝血；2级为透析器半数纤维以上凝血且动静脉壶有血凝块；3级为透析器和透析管道完全阻塞［4］。本组体外循环凝血均达3级，透析器、血路管凝血严重，无法回血，估计患者失血量等于体外循环总容量160～270ml。按其发生原因、例数分类，见表2。

表2 体外循环凝血按发生时段进行分类、例数及产生原因分析

3 护理对策

3.1 强化医、护、技一体化管理，加强透析质量控制 血液透析患者的血液与透析液通过透析器半透膜大量接触，透析2～3次/周，患者血液与300～400L透析液接触［2］。若透析用水中化学污染物含量超标，即可通过透析膜进入血液，造成各种急慢性并发症。本组透析患者溶血性贫血系透析用水残余氯超标导致。临床中，还有水压低系沙罐堵塞，透析液检测细菌超标除护士标本采集、送检过程可疑污染外，技术员要考虑反渗膜是否需要更换。临床医生和护士严格按国家卫生部颁发《血液净化标准操作规程（2010）版》执行，技术人员往往是兼职，不跟班，执行力度不够。此事件发生后，医、护、技能相互协作，查找原因，也强化了技术人员意识，规范了水处理的监测与保养。每天能进行原水、纯水电导度、硬度、氧化物、氯胺测定，每两周对二级反渗、储水罐及管道用0.3%过氧乙酸循环消毒二小时后进行冲洗，并予过氧乙酸试纸检测无消毒液残留。定期与厂家联系，进行设备保养、更换、维修。并建立水质检测、水处理消毒及设备保养、更换的登记。护士每周采样透析用水PH值、透析液电解质测定，每月采样透析水、透析液、置换液细菌培养，每3个月采样测定透析液内毒素、透析水硬度。

3.2 操作规范化，技术精准化 透析前体外循环装置（包括透析器、透析管路以及各个接头的连接）不密闭引起的出血，透析中内瘘穿刺失败、置管抽吸不畅引起血流量不足导致凝血，透后拔针、按压技术不全导致患者穿刺部位出血、血肿。作者强调：（1）预冲管路时注意各接头连接紧密，尤其肝素管与针筒连接，动静脉接头与置管接头连接紧密，上机引血前要完成体外循环装置自检。护士规范化培训3个月，包括管理预冲、上下机操作。（2）内瘘穿刺前，触、听杂音，仔细判断血管走向、深浅，力争一次成功。前臂内瘘血管深、滑、迂曲走形，进针穿刺不成功时，可左手触摸血管方向，右手持针探行进针。首次穿刺有难度的内瘘，穿刺前内瘘针可连接20ml生理盐水针筒，穿刺成功，针筒回血可自动弹出，或可通过抽吸观察回血，来调整针头位置。置管抽吸不畅时，重新调整导管位置，或改变患者体位，因随呼吸、讲话、咳嗽腹压改变影响，建议取同侧侧卧位。内瘘穿刺不当，置管抽吸不畅，短时间无法调整时，先回血。未经透析器引出的血应先弃去血凝块，经泵前生理盐水重力回输。中途下机患者应重新抽置管或穿刺针，排去血凝块再上机。（3）重视拔针、按压技巧。拔针前先判断针眼、针尖位置，调整无菌敷贴，用食、中指指腹将棉球着力点轻压在顺穿刺针针尖方向距进针点0.5～1.0cm处［5］，待平行拔出针尖时，再迅速加大力度按压，能有效减少出血、减轻疼痛，一般按压20min，位置勿偏移，力度渐由重至轻。血透室发生拔针后针眼出血，护士、患者、家属马上能及时观察处理。本组有5例患者均在归途中，回家后发现的出血，时间久，出血量大。护理人员在压迫针眼时位置一定要准，采用大棉球，有着力感，再绷带包扎。必要时协助穿衣，指导患者手臂抬高，高于心脏位，勿用力，可有效防止出血。

3.3 加强病情监测，注重高危人群 透析过程中监测患者生命体征及机器运转数据1次/h。病重、年老、烦躁患者属高危人群，必要时巡视1次/30min，加强防护措施，神志不清患者可戴无指屏蔽手套，限制手指活动空间，必要时陪护。观察患者身体部位（穿刺、置管处）及机器周围有无血迹，本组有1例透析2h后发现置管静脉接头与管路接头连接不紧而渗血，1例透析2h后发现肝素连接管脱落而出血，伴有血压改变。临时导管应双重固定，患者处有足够空间，防止活动牵拉。血管穿刺处妥善固定，胶布紧贴皮肤，必要时可将胶布绕过针柄交叉固定。内瘘动脉瘤形成皮肤凹凸不平，针梗下垫棉球，保持针尖、针梗平行，可减少出血、疼痛。皮肤勿涂油，皮肤干燥时，可将胶布缠绕手臂固定几圈。如有意外拔管、穿刺针滑出现象，应立即停泵，穿刺外周血管回血，以减少血液丢失。无肝素透析时发现静脉压、跨膜压进行性升高或频繁误报空气时，及时下机回血。透析结束前30～60min，尤其注重生命体征监测。本中心2例患者均在透析结束前30min左右发生猝死，对于高危患者，结束前30min应再次测血压、心率，及时干预或终止透析，以防止猝死发生。重视透前评估，询问患者有无出血、摔跤、创伤史，本中心有1例糖尿病肾病血液透析患者，透前晚头部有撞击、摔跤史，血液透析日医生、护士未重视，照常使用肝素，当晚患者发生脑出血，后死亡。

3.4 复核，问责制应用 责任者完成透析患者上机后，由第二人1h内再次核对机器参数、体外循环装置密闭性、患者置管或穿刺部位。透析过程中治疗、超滤量改变均要经第二人核对。对血液透析前、中、后全程开展问责制，穿刺者、上机者、下机者、核对者、责任者均签全名，责任到人，责任到每个环节。

3.5 弹性排班，加强风险管理 本组透析装置安装不密闭，肝素管连接不紧等失误操作均发生在高年资护士，存在有操作单调、重复，思想麻痹，惯性动作，不注重细节等因素，应定期加强护士风险意识教育和培训。年轻护士临床经验欠缺，预见性措施薄弱，而高年资护士临床经验比较丰富，技术扎实。排班时老、中、青相结合，弥补高年资护士体力不足，弥补低年资护士临床经验欠缺及技术薄弱，尤其夜班透析时，年青护士身体力行，多动手，多跑腿，高年资护士能指导内瘘穿刺，能注重危重患者的预见性措施，防止意外发生。

4 体会

本资料显示技术员透析用水未监测，余氯超标导致患者群体性溶血；体外循环中，护士安装管路操作不规范，内瘘穿刺、置管及拔针、按压技术不精湛，导致患者出血、凝血；透析过程中，未及时监测，采取预见性措施，导致患者意外拔管、脱针出血。通过加强水质监测，完善护理人员对上、下机操作标准化，提高护理人员穿刺、置管及拔针、按压技术，以及加强病情观察及监测，可以保证透析安全，降低患者失血，提高透析质量，从而减少医疗纠纷发生。