II型痛性足副舟骨影像学诊断价值

陈仕宇，臧国礼，许伟莹，胡闽，徐庆，赵佳，王接丰

（温州医科大学附属乐清医院 超声科，浙江 温州 325600）

足副舟骨（accessory navicular bone，ANB）是指足舟骨旁出现变异的骨化中心，可导致胫骨后肌腱功能异常，是扁平足的重要相关因素之一[1]，其发生与遗传因素相关[2]，并可因外伤或足部劳累出现疼痛症状，表现为足内侧或中部的疼痛和触痛，称为痛性足副舟骨[3]（painful accessory navicular bone，PANB），疼痛可在行走后加重甚至导致不能行走，需要治疗。ANB按主副骨的位置关系分为3种类型，而出现疼痛症状的绝大多数发生于伴主、副骨间假关节形成的II型[4]。本研究回顾性分析42例共45侧经过手术证实为II型PANB的X线、CT、MRI及超声影像学资料，评价常用影像学检查技术对II型PANB诊断的敏感度差异及测值准确性。

1 对象和方法

1.1 对象 收集温州医科大学附属乐清医院2014年5月至2017年3月期间X线、CT、MRI以及超声检查的II型PANB患者42例45侧，其中男13例14侧，女29例31侧，年龄12～61（29.6±18.5）岁，病程4个月～7年，平均（15.3±8.4）个月。其中18例有足部扭伤史，11例有军训、跑步、登山等训练史，3例原因不明。临床主要症状为患足内侧足舟骨附近不同程度的疼痛或压痛，行走或站立后加重，15例伴有内踝软组织肿胀，11例足内翻时因疼痛而活动受限。所有患者均经过手术证实。

1.2 检查方法 X线检查采用岛津500 mA摄影系统。曝光条件58 kV，10 mAs，常规拍摄足部正侧位，部分患者加拍足部外斜位片。CT检查采用西门子16层螺旋CT机，层厚3 mm，行足部扫描。MRI检查采用西门子SIEMENS 1.5T核磁共振扫描机，表面线圈，足部做横断位、矢状位扫描，层厚3 mm，成像采用FSE序列、获取T1WI、T2WI和PDWI。超声检查采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，L7-15高频线阵探头，选用频率13 MHz，由1名擅长肌骨超声的医师负责检查。所有患者术前均行足部X线、CT、MRI和超声检查，对诊断阳性患者的ANB最大径值进行测量，保存影像资料和诊断结果上传至PACS系统。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS19.0软件对数据进行处理，计量资料用±s表示，用Shapiro-Wilk法进行正态性检验以提高小容量样本精确度，多组间均数比较用单因素方差分析，计数资料间比较用χ2检验，＜5 的计数资料用Fisher公式精确矫正。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各种影像学技术对II型PANB诊断敏感度及径值测量对比 X线、CT、MRI、超声诊断II型PANB的敏感度分别为68.9%（31/45）、 88.9%（40/45）、95.6%（43/45）、91.1%（41/45）。X线的敏感度低于CT、MRI及超声，差异均有统计学意义（χ2=5.404、10.946、 6.944，均P＜0.05）。CT、MRI及超声诊断敏感度较高，三者间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。X线、CT、MRI、超声对诊断阳性患者的足副舟骨最大径值进行测量，结果分别为（11.5±6.6）mm、 （9.5±7.3）mm、 （9.3±7.1）mm、 （11.8±6.8）mm，四者间差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 各种检查技术诊断II型PANB情况对比

2.2 各种影像学技术影像学特征 X线诊断PANB共29例31侧，敏感度68.9%，阳性患者表现为足舟骨旁的额外骨性高密度影，ANB位于足舟骨的近内侧，并与主骨形成假关节，见图1A。其中假关节面毛糙17侧，关节面密度增高12侧，关节面骨质囊变9侧。X线诊断的假阴性率为31.1%（14/45），其中骨性重叠导致ANB未明显显示9侧，误诊为足舟骨骨折3侧，漏诊2侧。CT诊断37例40侧，诊断敏感度88.9%，阳性患者表现较X线更清楚地显示ANB的解剖位置与形态，见图1B。其中假关节面毛糙28侧，关节面密度增高24侧，关节面骨质囊变14侧。CT诊断的假阴性率为11.1%（5/45），其中误诊为足舟骨骨折3侧，漏诊2侧。MRI诊断39例43侧，诊断敏感度95.6%，阳性患者不仅可以显示ANB的情况，还可显示假关节的纤维软骨联合和软骨下骨的形态和信号改变，以及胫骨后肌腱等周围软组织的情况，见图1C-D。其中骨髓水肿41侧，软骨下骨囊性变14侧，纤维软骨联合水肿37侧，软骨联合增宽25侧，胫骨后肌腱水肿12侧，周围皮下软组织水肿9侧。MRI诊断假阴性率4.4%（2/45），为漏诊2侧。超声诊断37例41侧，诊断敏感度91.1%，阳性患者表现为足舟骨旁出现额外的强回声骨化中心与足舟骨形成假关节，并可显示软骨层和软骨下骨骨皮质的形态改变，并对纤维软骨联合的浅层部分以及周围肌腱和软组织有很好的分辨率，见图1E。其中骨皮质毛糙32侧，软骨下骨皮质囊性变8侧，软骨联合增宽伴积液15侧，胫骨后肌腱肿胀伴回声改变12 侧，CDFI发现周围软组织血流信号增加9侧。超声诊断假阴性率8.9%（4/45），为漏诊4例。

图1 II型PANB患者影像学检查图片

3 讨论

ANB是足舟骨结节部第二骨化中心的解剖变异，由于幼年时足舟骨结节的二次骨化中心与足舟骨融合失败而形成，在正常人群中的发生率为4%～21%[5]，其中约10%出现疼痛症状[6]。根据ANB的形态、大小、是否有纤维软骨联合形成以及与胫骨后肌腱的关系等，可分为3型[7]，见图2。I型：呈圆形或卵圆形，大小约2～6 mm，位于胫骨后肌腱内，不与足舟骨接触，胫骨后肌腱止点未发生改变，此型多无症状；II型：最多见，呈心形或帽状，胫骨后肌腱止点大部分附着于副骨，主、副骨之间以1～2 mm的纤维软骨联合相连，形成微动假关节，此型稳定性差，常因扭伤或劳累后诱发临床症状，本研究中42例45侧PANB属于此型；III型：主、副骨通过骨性融合，表现为增大的足舟骨角，此型结构较稳定，临床极少出现症状。ANB可导致胫骨后肌腱止点的异常，是诱发后天获得性扁平足的重要原因之一[1，8]。 对于PANB患者，首先应采取保守治疗，即在减少足内侧的压力的基础上结合抗炎治疗和物理治疗。保守治疗效果不满意的患者，往往需要手术治疗[9]，包括Kidner手术及改良Kidner手术、单纯切除术及改良单纯切除术、内固定融合术以及关节镜下融合术[10]等，可获得确实疗效[8]。

图2 3种类型的ANB示意图，分别为I型籽骨型，II型假关节型，III型舟骨角型

在以往的PANB诊断中，X线摄片往往是首先进行的影像学检查，常规拍摄足正侧位片，而ANB常位于足舟骨后内侧，对于怀疑的患者应该加摄外侧45°斜位片[11]，但因为X线重叠显像，因此漏诊率较高。在本例II型PANB的诊断中，X线除了显示副骨的存在，还发现假关节面毛糙，关节面硬化和关节面骨质囊变等，与文献[12]相符。CT检查相对X线可以避免重叠显像的干扰，可以更清楚地显示足舟骨及副骨的解剖形态，明显提高了诊断的敏感度，本研究中CT的敏感度要明显高于X线（P＜0.05）。X线平片和CT检查虽能诊断和分型ANB，但对纤维软骨形成的假关节、胫骨后肌腱及周围非腱性软组织显示效果较差，因此诊断与疼痛的关系时仍需要结合准确的体格检查及其他辅助检查[13]。

MRI技术诊断PANB具有一定优势，不仅可以显示副骨形成和纤维软骨假关节等解剖学异常，还可以显示骨髓水肿、胫骨后肌腱及非腱性软组织水肿等征象，CHOI等[14]报道对17例伴有足中部疼痛患者行MRI检查，发现患者ANB、纤维软骨联合和ANB周围软组织在T2WI像显示高信号时的阳性率分别为100%（17例）、100%（18例）和64.7%（11例），纤维软骨联合增宽的阳性率为17.6%（3例）。本研究中MRI对II型PANB的诊断敏感度高达95.6%（43/45），其中发现副骨43侧（95.6%，43/45），纤维软骨联合水肿37侧（82.2%，37/45），软骨联合增宽25侧（55.6%，25/45），胫骨后肌腱水肿12侧（26.7%，12/45），周围皮下软组织水肿9侧（20.0%，9/45），与文献基本相符。在与足舟骨骨折相鉴别时，MRI由于可良好显示纤维软骨结构和骨髓水肿，较X线和CT更具优势。

以往超声由于技术限制和对骨内部无法成像的原因并不常用于诊断足部疼痛性疾病，但随着高频肌骨超声的发展和应用经验的积累，超声越来越多地用于诊断PANB。CHUANG等[15]曾报道1例成人II型PANB的超声表现，表明超声不仅可以显示主、副骨之间纤维软骨关节的解剖特征，还可以通过胫骨后肌腱附着点的关系异常、肌腱旁积液等病变特征进一步明确诊断。胡闽等[16]曾报道1例10岁PANB患者的超声诊断，表现为胫骨后肌腱附着点膨大为低回声软骨团附着于足舟骨，内伴有多个骨化中心，并可见胫骨后肌腱肿胀和周围软组织血流信号增加。本研究中超声诊断II型PANB的敏感度为91.1%（41/45），其中发现副骨与纤维软骨假关节形成的41侧（91.1%，41/45），骨皮质毛糙32侧（71.1%，32/45），软骨下骨皮质囊性变8侧（17.8%，8/45），软骨联合增宽伴积液15侧（33.3%，15/45），胫骨后肌腱肿胀伴回声改变12侧（26.7%，12/45），CDFI发现周围软组织血流信号增加9侧（20.0%，9/45）。在与舟骨骨折做鉴别时，由于骨折边缘在超声表现较为锐利，而假关节边缘较为圆钝，且超声可显示假关节的纤维软骨低回声，因此超声鉴别PANB和舟骨骨折的能力较强。

本研究的不足在于样本总量较小。另外锝骨扫描技术虽然可以用于诊断PANB[17]，有较高的敏感度，但是解剖细节差，诊断特异性不高[18]，且费用高、射线损伤大，临床应用有所限制，因此未纳入本研究。本研究针对PANB中最常见的II型进行影像学诊断敏感度对比，而HUANG等[19]的研究发现I、III型的ANB也有较小可能出现疼痛症状，因此I、III型PANB的影像学表现仍待进一步研究。

综上所述，X线检查诊断II型PANB敏感度相对不足。CT敏感度高但对软组织成像效果欠佳，无法显示与疼痛相关的肌腱和软组织病变。MRI敏感度最高，可以显示骨髓水肿和软组织病变，但MRI检查价格较昂贵，难以作为普查手段。超声诊断敏感度高，可显示骨表面、纤维软骨联合处和周围软组织病变，可进行双侧对比和多角度动态扫查，但对检查医师要求较高，需要具备相关专业知识的超声医师进行。超声检查方便、经济，可作为临床首选筛查方法，MRI、CT更适合作为术前检查，提高对此疾病的认识可进一步提高各影像学检查诊断II型PANB的敏感度。