住院新失能老人出院前家庭照顾者的照顾能力状况及其影响因素

李晖，李秀悦，尹志勤，管娅琦，郑婷婷

（温州医科大学 护理学院，浙江 温州 325035）

新失能老人是指从可基本自理过渡到需要依赖其他人进行日常生活基本活动的老年人[1]。新发失能往往预示着入住养老院、反复住院和死亡[2]，而这些情况是可以预防和逆转的[3]。新失能阶段是老年人日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）康复的黄金时段，控制新失能老人的失能程度恶化，维持或促进其ADL的恢复，对减少新失能老人的数量、减轻家庭及社会的负担有重要意义。

研究显示，家庭照顾者的照顾能力对患者的康复起着关键作用[4]，较低的能力不足以满足患者的需求，不利于患者的恢复，也会使患者面临再入院的危险[5]。目前，有关新失能老人家庭照顾者照顾能力的研究多集中于社区新失能老人的家庭照顾者，对住院新失能老人出院前家庭照顾者照顾能力的研究较少。然而，了解住院新失能老人出院前照顾者的照顾能力更为重要，因为这有利于医护人员采取针对性的指导和培训措施以使照顾者尽快适应照顾角色，实现医院到家庭照顾的无缝对接，有利于患者的康复。本研究以内科住院新失能老人为研究对象，探讨住院新失能老人出院前家庭照顾者的照顾能力状况及其影响因素，以期为医护人员对新失能老人照顾者的干预提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2017年7月至2018年5月温州医科大学附属第一医院和温州医科大学附属台州医院神经内科、心内科、呼吸内科、老年科收治的新失能老年人及其家庭照顾者。患者纳入标准：①因此次急性病或慢性病急性发作导致需要他人照顾；②出院时BI（Barthel index，BI）得分≤60分，年龄≥60岁；③住院时长≥7 d；④意 识清楚，与调查人员沟通无障碍且知情同意者。患者排除标准：①本次发病前生活已经不能自理者；②外伤或手术患者；③病危自动出院者。照顾者纳入标准：①照顾者为家人或亲属，无偿为患者提供日常照顾；②年龄≥18岁，与调查人员沟通无障碍；③照顾时间≥7 d，且日均照顾时间≥6 h，照顾者多于1名的情况下，选择每天照顾时间较长者； ④照顾者知情同意且配合调查。照顾者排除标准：①患者身体虚弱，无法接受问卷调查者；②完全由护工或者保姆照顾；③拒绝参加本研究者。本研究经温州医科大学伦理委员会审核通过。

1.2 调查工具

1.2.1 患者及家庭照顾者一般资料调查表：由研究者查阅文献及咨询专家后自行设计。患者一般资料调查表包括年龄、性别、婚姻状况、宗教信仰、文化程度、自评经济状况、住院时长、慢性病数量等。照顾者一般资料调查表包括年龄、性别、婚烟状况、宗教信仰、文化程度、 （既往）职业、与患者关系、 共同照顾者数量、照顾天数、既往照顾经验、日均照顾时间、健康自评、生活满意度、对照顾患者的态度等。

1.2.2 BI量表[6-7]：该量表是评定患者ADL的工具，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕所、床椅转移、平地走45 m、上下楼梯10个项目。满分100分为ADL独立，低于60分为失能。BI重测信度0.89，评定者间信度＞0.95，效度评价亦可靠，它不仅可以用来评定患者治疗前后的功能状态，也可以预测治疗效果、住院时间及预后，是临床应用最广、研究最多的一种ADL评定量表。

1.2.3 简易智力测量量表（abbreviated mental test score，AMT）[8]：该量表是检查认知功能的工具，含10个条目，答对记1分，8～10分为认知能力正常，4～7分为认知能力一般，0～3分为认知能力差。以往研究显示，其信效度均好[9]。

1.2.4 5 项老年抑郁量表（the geriatric depression scale，GDS-5）[10]：该量表是专门针对老年人群开发的抑郁评估工具，含5个问题，至少有2个问题回答为“是”考虑为抑郁倾向阳性结果。该量表的敏感度为97%，特异度为85%。

1.2.5 工具性日常生活功能量表（instrumental activities of daily living scale，IADLs）[11]：该量表是评估个体功能性障碍程度的工具，包括做饭、扫地、洗衣、购物、户外交通，以及使用电话、服药、理财等8个评估项目，每一项分为3～5个级别，分数按每一项每一级别评定，分为0分和1分，满分8分。

1.2.6 照顾者照顾能力量表（family caregiver task inventory，FCTI）：该量表由CLARK等[12]在1983年制定，被翻译和修订成不同语言的版本。2001年由香港理工大学李丽棠翻译成中文并在脑卒中患者中使用，用于评估照顾者的照顾能力[13]。该量表的内部一致性系数为0.93，重测信度为0.87，效度为0.79[14]。该量表共25个条目，5个维度，分别是适应照顾角色，应变需要与提供协助、处理个人情绪、评估家人及社区资源、调整个人生活及满足照顾需求，每个维度包含5个条目，每个条目选项分为不困难（0分）、困难（1分）和非常困难（2分），总分为0～50分，分数越高，说明家属在照顾患者的过程中遇到的困难越多，照顾能力越低。

1.3 资料收集方法 在患者出院前1～2 d内，由经过统一培训的2 名护理硕士研究生到病房对患者及照顾者进行调查，包括患者一般资料的收集，ADL、认知功能、抑郁状况的评估及入院前2周的自理情况及IADL的询问，照顾者一般资料的收集和照顾能力的调查。调查前征得患者及其照顾者知情同意，并向其说明保密性。可独立完成者自行填写，不能独立作答者，由调查员辅助完成，核对无误后当场收回。共发放调查问卷218份，回收218份，其中206份为有效问卷，问卷的有效回收率为94%。

1.4 统计学处理方法 采用Epidata 3.1软件进行双人录入和逻辑检错，应用SPSS20.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，计数资料以率表示，2组间比较用独立样本t检验，多组间比较用单因素方差分析，采用多元线性逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10）进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新失能老人及其家庭照顾者的一般资料 206名新失能老人及其家庭照顾者的资料见表1-2。

2.2 家庭照顾者照顾能力状况 206名家庭照顾者照顾能力得分高于香港地区常模，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

2.3 影响家庭照顾者照顾能力的单因素分析 以照顾者照顾能力为因变量，以患者性别、年龄、婚烟状况、文化程度、宗教信仰、医保类型、自评经济水平、住院时长、入院BI得分、入院前IADL得分、出院BI得分、抑郁倾向、认知功能得分，照顾者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、 （既往）职业、宗教信仰、与患者关系、既往照顾经验、照顾天数、日均照顾时间、共同照顾者人数、自评健康状况、生活满意度、对照顾患者的态度等为自变量，进行单因素分析，结果显示患者的宗教信仰、自评经济水平、住院时长、入院BI得分差异有统计学意义（P＜0.05），家庭照顾者的年龄、文化程度、与患者的关系、日均照顾时间以及共同照顾者人数差异有统计学意义（P＜0.05），见表4-5。

表1 住院新失能老人的一般资料

续表1

表2 住院新失能老人家庭照顾者的一般资料[例（%）]

续表2

2.4 影响家庭照顾者照顾能力的多元逐步回归分析 以家庭照顾者的照顾能力总分为因变量，以患者的宗教信仰、自评经济水平、住院时长、入院BI和家庭照顾者的年龄、文化程度、与患者的关系、日均照顾时间以及共同照顾者作为自变量，用Stepwise逐步多元线性回归进行分析。结果显示，患者自评经济水平以及入院BI和家庭照顾者的文化程度以及日均照顾时间是影响家庭照顾者照顾能力的重要因素，可以解释32%的变异量。见表6-7。

3 讨论

本研究将新失能老人定义为在此次住院前2周生活可基本自理[15-16]，因本次生病住院而需要他人照顾，且出院时仍不能自理（即BI≤60）的老人。

本研究结果显示，新失能老人家庭照顾者照顾能力处于较低水平，明显低于常模（P＜0.05），也低于赵雪萍等[17]、易利娜等[18]的研究，这可能是与调查的老人失能的时间段不同有关。本研究调查的是新发失能即将出院的老人照顾者，香港常模[13]及赵雪萍等[17]、易利娜等[18]调查的是出院后一段时间或长期失能的老人的家庭照顾者，可能是随时间的推移，照顾者的照顾能力会有所提高的缘故。说明新失能老人照顾者在患者刚刚出院时存在较大的照顾困难。

表3 家庭照顾者照顾能力总分及各维度得分与常模的比较

表4 影响家庭照顾者照顾能力的患者因素单因素分析（n=206）

照顾能力各维度得分从高到低分别是处理个人情绪、适应照顾角色、调整生活以满足照顾需要、评估家人及社区资源和应变需要及提供协助，说明新失能老人家庭照顾者在即将独立照顾患者时，在处理个人情绪方面存在的困难最大。研究表明，家庭照顾者在患者患病期间，自身原本的生活被打乱，更容易产生焦虑抑郁的情绪[19]。照顾者情绪调节障碍时，不仅会对自身的健康状况产生影响，更有可能反作用于患者，影响疾病的发展和转归。因此，护理人员在患者住院期间，应多与照顾者交流，给予实时恰当的帮助，教会照顾者恰当处理负面情绪。

由表6可见，患者入院时ADL水平是影响照顾者照顾能力的重要因素。入院时ADL得分越低，照顾者照顾能力越差，这与庞东等[20]的研究一致。因为患者的自理能力越低，照顾者需要花费的时间和精力越多，负担越重，而过重的负担可以损害家庭照顾者的健康，降低其与健康有关的生活质量，减弱其照顾能力。另外，失能程度较重者对照顾者的依赖更强，照顾者的压力更大，更易产生自责、抑郁、焦虑等情绪，从而影响其照顾能力[21]。因此，护理人员在患者住院期间应鼓励其做力所能及的日常活动，积极进行功能训练提高自理能力；同时通过提供疾病相关知识与照顾技能等方式提高家庭照顾者的照顾能力。

表5 影响家庭照顾者照顾能力的照顾者因素单因素分析（n= 206）

表6 家庭照顾者照顾能力多元线性逐步回归分析（n=206）

表7 变量赋值说明

再者，患者的经济状况也是照顾能力的重要影响因素。患者的经济水平越高，照顾者的照顾能力越好。张俊娥等[22]研究表明，当患者总是觉得自己的家庭收入不够用时，势必会影响其精神状态，甚至产生放弃治疗等想法，给照顾者带来照顾压力，从而影响照顾者的照顾能力。因此，护理人员可以与社会团体建立联系，如红十字会等，给予其人文关怀，增强与外界的联系，得到更多的社会资源。

另外，家庭照顾者的文化程度越高，其照顾能力越强。这与赵雪萍等[17]对脑卒中家庭照顾者照顾能力研究的结果相似。可能是文化程度高的照顾者倾向于主动寻找康复知识、学习照顾技巧，更能适应照顾患者的工作；且在照顾患者的过程中能通过有效途径来调整心态，有更为积极的应对方式[23]。 因此，护理人员可根据照顾者的需求以及对知识的接受能力，提供有针对性的干预，在患者住院期间可集中照顾者，对其进行相关的培训，也可以增进照顾者之间的交流。此外，在患者出院后，可进行定期随访，了解照顾者在照顾过程中遇到的问题，并给予相应的指导。

最后，照顾者每天照顾时间越长，其照顾能力越强，与赵雪萍等[17]的研究结果相似。可能是照顾者日均照顾时间越长，对患者的身体状况越熟悉，更清楚患者的病情变化并且对患者做出相应的评估；此外，本研究大部分家庭照顾者认为照顾患者是自己心甘情愿的，愿意花费更长的时间陪伴患者，并且在照顾过程中有所成长并发现照顾行为的意义。日均照顾时间的增加可以缩短照顾者从不适应到适应的过程，从而提高照顾能力。但也有研究显示[24]，照顾时间越长，照顾者的照顾能力越差，长时间的照顾使照顾者感到力不从心，易产生疲乏感，从而影响照顾者的照顾质量。因此，在临床工作中，护理人员可以开展多种活动，如集中照顾者，鼓励照顾者之间进行经验交流。