局部热疗联合中药穴位贴敷治疗恶性腹腔积液的临床观察

张欣婷，张子丽，王军花，纪玉霞，彭磷基

(广东祈福医院,广东 广州 511495)

恶性腹腔积液多为恶性肿瘤转移、复发或进展的结果，是晚期癌症的常见临床表现，多预后不良。减少恶性腹腔积液可以改善患者的生活质量，为进一步抗肿瘤治疗创造条件，延长患者的生存时间。热疗在肿瘤治疗上不良反应少，且与其他治疗方法有协同作用；中药治疗腹腔积液，常可缓解症状，提高患者的生活质量。中药口服汤剂虽然据不少文献报道均具有不错的疗效，但对于部分进食困难、病程长、难以坚持服药、病情重的患者具有一定的局限性。笔者这项研究主要是应用局部热疗联合中药穴位贴敷的治疗方法，观察其疗效及不良反应，及其对患者生活质量的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

本课题研究病例来源于2015年广州中医药大学祈福医院肿瘤科住院患者，恶性肿瘤合并癌性腹水诊断明确，并符合以下纳入标准和排除标准的患者。符合以上来源及准入标准的患者共120例,采用简单随机方法，将纳入患者按1∶1对照原则分为两组(治疗组和对照组)。为避免产生偏倚，实验操作人员与疗效评价人员、数据分析人员分开。

治疗组年龄最大72岁，最小29岁，平均(53.52±12.01)岁；对照组年龄最大75岁，最小26岁，平均(54.83±11.98)岁。经检验两组年龄、疾病构成比、KPS均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

续表 表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

①病理学诊断明确；②疾病诊断经过影像学检查及B超证实；③疾病分期使用TNM分期，参照NCCN分期标准；④中医诊断标准(参照《中医肿瘤学》，周岱翰主编，广东高等教育出版社出版，2007年4月第1版)。

1.3 纳入标准

①恶性肿瘤合并癌性腹水患者；②病理诊断明确；③Karnofsky评分(KPS)>60；④骨髓功能正常；⑤预计生存时间>1个月；⑥知情同意者。

1.4 排除标准

①所选穴位贴敷部位有开放性伤口或其他皮肤损伤者；②精神异常者；③高度过敏体质或者有严重过敏史者。

1.5 剔除及脱落标准

①未完成预期治疗计划而终止治疗者；②依从性差者；③对所选中药过敏者。

2 治疗方案

2.1 治疗组

2.1.1 中药穴位贴敷

2.1.1.1 药物组成及制备

真武汤合五苓散加减。药物组成：熟附子12 g，白术12 g，茯苓20 g，桂枝10 g，猪苓15 g，泽泻15 g，大腹皮15 g，枳实15 g，白芍15 g，生姜3片。取处方量的大腹皮、茯苓、猪苓、生姜加水煎煮3次，每次40 min，合并3次煎液，浓缩至比重1.25备用。另取白术等6种处方药，打粉，过120目筛。将煎液与120目粉混在一起，加入醋及辅料制成膏230 g，分装，每支15 g。

2.1.1.2 取 穴

分为两组，第一组：关元、气海、神阙、足三里、阴陵泉；第二组：水道、水分、肝俞、阳陵泉、三阴交。两组穴位交替使用。

2.1.1.3 操作方法

每日1次，交替选择两组穴位，每穴取药膏3 g，用无菌敷料贴贴于穴位处，每次贴敷4 h，共治疗4周(共28次，每组穴位14次)。

2.1.2 局部热疗

使用EHY-2000型匈牙利产离子射频深部热疗机，治疗前评估患者是否具有代谢障碍或对温度的感知障碍，患者选择合适体位卧于治疗水床上，探头置于覆盖患者腹部。治疗时间：60 min/次。功率：100 W～150 W(根据患者耐受程度调整)。局部热疗每2 d 1次，共治疗4周(共14次)。

局部热疗在中药穴位贴敷3 h后实施。局部热疗结束后去除贴敷中药及敷料贴，将患者体表擦拭干净，注意保持皮肤清洁干燥。

2.1.3 腹腔灌注化疗

经B超定位后行腹腔穿刺置管，并行腹水闭式引流术，引流腹水至少量，予灌注化疗药物后夹闭留置管。灌注药物：顺铂+氟尿嘧啶。根据顺铂和氟尿嘧啶药品使用说明书，顺铂用量为30 mg～60 mg(具体用量视患者体质状况调整)，用100 mL生理盐水溶解注入；氟尿嘧啶用量根据患者体表面积计算，为500 mg～600 mg/m2(具体用量视体质状况调整)，用100 mL生理盐水溶解注入。每2周灌注1次，共治疗4周(共2次)。

2.2 对照组

腹腔灌注化疗同治疗组。两组患者治疗前肿瘤类型、分期、一般情况、除抗腹水治疗外的其他抗肿瘤治疗及常规对症支持治疗无统计学意义。

3 疗效分析

每次治疗后记录患者一般情况、临床症状、腹围、体重、不良反应及处理情况。在治疗结束1个月后对两组进行疗效、生活质量的评估和对比，并观察两组不良反应。

3.1 观察指标

包括患者腹围、体重、B超探查腹水量的变化、Karnofsky评分(KPS)、不良反应的发生及处理的记录等。

3.2 生活质量疗效评分

按照Karnofsky评分变化分为：提高：治疗后Karnofsky增加大于或等于10分；降低：治疗后Karnofsky减少大于或等于10分；稳定：治疗后Karnofsky变化小于10分[2]。

3.3 疗效标准

参照WHO恶性胸腹水疗效评价标准判定。近期疗效：完全缓解(CR)：腹腔积液完全吸收并维持1个月以上无明显液体生成；部分缓解(PR)：腹腔积液减少50 %以上，腹胀明显改善，维持一个月以上经B超检查腹水少于中量；无效(NC)：腹腔积液减少50 %以下或经B超检查腹水无明显减少，甚至腹水生成增加，患者腹胀明显。(CR+PR)/总病例数×100 %为总有效率[1]。

3.4 统计学方法

数据处理运用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用t检验及多因素方差分析的方法进行统计学处理，非正态分布的计量资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，检验水平α=0.05。

3.5 治疗结果

3.5.1 两组临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较 例

完成治疗后，两组均无脱落病例。治疗组CR+PR者47例，总有效率78.33 %；对照组CR+PR者37例，总有效率61.67 %。经χ2检验，P<0.05，两组治疗效果之间的差异具有统计学意义。治疗组控制癌性腹水优于对照组。

3.5.2 两组生活质量比较(见表3)

表3 两组生活质量比较 例

完成治疗后，对比两组生活质量(KPS)变化情况，经χ2检验，P<0.05，两组生活治疗变化的差异具有统计学意义。治疗组改善患者生活质量优于对照组。

3.5.3 两组不良反应比较(见表4)

表4 两组不良反应比较 例

治疗过程中，治疗组出现2例腹痛，对照组出现3例腹痛，均为轻度胀痛；治疗组未出现胃肠道反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应，对照组出现Ⅰ度胃肠道反应3例，Ⅰ度肝肾功能损害2例，Ⅰ度骨髓抑制4例，未经特殊处理，治疗结束后可自行缓解。因两组不良反应例数较少，未进行统计学分析。

4 讨 论

恶性腹腔积液是晚期肿瘤常见的并发症，严重影响了患者的生活质量。许多患者在腹腔排液后腹水反复出现，难以控制，联合放化疗、腹腔化疗药物灌注在抑制腹腔积液再生方面有一定疗效，但由于其不良反应，这些方法的应用均受到一定限制。热疗与中医药治疗在肿瘤综合治疗中的地位已获得广泛认可，且具有不良反应小、可重复性强的优势。

由于肿瘤组织自身生理缺陷[3]，以及高热对肿瘤细胞周期[4]的影响，局部热疗除直接杀伤癌细胞外，还可使肿瘤细胞凋亡加快，阻碍肿瘤血管内皮新生细胞外基质的重塑，抑制肿瘤的生长和转移，同时增强吞噬细胞的功能，提高代谢率，加速胸腹腔积液的吸收速率[5]，并明显改善机体细胞免疫功能[6]。

恶性腹腔积液，属于中医学“臌胀”范畴，治宜清热利湿，攻下逐水，活血祛瘀，行气化湿，补益脾肾，温化水湿。吴非泽等[7]对41篇文献、13本专著进行统计分析，偏于虚证者占74.07 %，其中脾肾阳虚为20.37 %。

本研究穴位贴敷中药以真武汤合五苓散拟方。两方均出自《伤寒论》。真武汤为治疗脾肾阳虚、水气潴留之臌胀的良方[8,9]。五苓散有利水渗湿、温阳化气之功效。现代药理学研究表明，方中附子、茯苓、白芍等均具有调节免疫及抗肿瘤效应[10～14]。

热疗与中医药治疗具有协同增效的作用。本研究运用局部热疗与中药穴位贴敷联合治疗恶性腹腔积液，治疗组总有效率78.33 %、KPS改善率48.33 %，对照组总有效率61.67 %、KPS改善率33.33 %，经统计学分析，治疗组在控制癌性腹水和改善患者生活质量方面均优于对照组，且无消化道反应、肝肾损害、骨髓抑制等不良反应。周禄荣等[15]应用加味五苓散，陈夫[16]应用体外高频热疗配合中药，龚时夏[17]运用微波热疗联合中药微调三号方，徐戈[18]运用健脾化湿，温肾理中之中药自拟方穴位贴敷治疗恶性胸腹腔积液等研究均较对照组能更好地控制胸腹水及改善患者的生存质量(P<0.05)，以上研究结果均与本研究结果接近。此外，笔者在临床观察中发现，治疗组部分患者在治疗结束1个月后复查时，腹水有不同程度的进一步吸收，甚至完全消失，考虑与中医药的扶正祛邪，改善患者脾肾功能，提高患者自身行气利水的能力有关。由此可提示我们对局部热疗结合中医药治疗癌性腹水的远期疗效进行进一步研究。

本研究及相关临床研究均证实了热疗结合中药穴位贴敷治疗癌性腹水安全有效，无明显不良反应，值得临床推广。本研究本量相对偏小，主要观察了热疗结合中药穴位贴敷治疗癌性腹水的近期疗效，其远期疗效如何还有待进一步研究。此外，今后还有待更大样本、更多中药给药方法的研究，以促进热疗与中医药结合的治疗方法造福于更多的肿瘤患者。