宫颈高危型人乳头瘤病毒感染患者的阴道微生态分析

黄艳艳，沈 琳，朱爱琴

(南开大学附属医院/天津市第四医院:1.妇产科；2.检验科，天津 300202)

高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)持续感染是宫颈癌发生的必要条件[1-2]，但不是充分原因，它只是宫颈癌发生的初始因素，宫颈癌进一步发生、发展还需要一些协同因素的刺激，外阴及阴道炎症是妇科最常见疾病，作为宫颈癌发生的协同因素之一，其与HR-HPV感染之间的关系逐渐引起人们的重视，本研究分析宫颈HR-HPV感染与阴道微生态失衡是否存在相关性，为临床治疗阴道微生态失衡，减少或阻断宫颈人乳头瘤病毒持续感染提供理论参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年12月至2017年6月本院门诊确诊的宫颈HR-HPV阳性，宫颈液基细胞学检查(thinprep cytologic test,TCT)阴性患者132例为研究组，选取同期门诊查体的宫颈HR-HPV阴性、TCT阴性的健康妇女132例为对照组。两组女性的年龄及孕产次比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准:年龄20～45岁，有性生活育龄期女性，月经规律，1周内无抗生素应用，72 h内无性交、无阴道冲洗及上药。排除糖尿病、泌尿系统疾病、系统性红斑狼疮、风湿等免疫系统疾病及因宫颈病变行治疗者，全子宫切除者，并排除妊娠期、哺乳期病例。所有研究对象均签署知情同意书，且本研究通过医院伦理委员会通过。

1.2方法 (1)标本采集。标本取样前48 h禁止性交、阴道灌洗或局部用药，分泌物均由妇产科医师采集，用三根棉拭子取阴道上1/3侧壁的分泌物，旋转10～20 s，以能清晰地看到分泌物附着为准，取样后标本尽快送检。1根棉拭子的分泌物置于玻片，制作生理盐水湿片；另1根置于玻片制作革兰染色干片；第3根棉拭子用于试剂盒检测；(2)HR-HPV检测。采用核酸扩增后检测(PCR)-反向点杂交法检测17种高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)和6种低危型HPV(HPV6、11、42、43、81、83)；(3)阴道微生态检测。采用郑州安图生物工程股份有限公司提供的阴道炎五联检试剂盒联合涂片染色镜下Nugent评分。通过检测pH、过氧化氢、白细胞(WBC)酯酶、唾液酸苷酶、脯氨酸氨基肽酶及N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶等6个生化标志物结合镜下Nugent评分，诊断阴道健康状况，包括微生态环境(乳酸杆菌、WBC、阴道pH值)、细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)、需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis,AV)、滴虫性阴道炎(trichomonal vaginitis,TV),以及外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)。

表1 两组女性的年龄及孕产次比较

2 结 果

2.1两组阴道微生态失衡情况 研究组与对照组中，乳酸杆菌减少、pH>4.5，BV检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)，TV、AV、VVC及WBC增多的检出率，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。同时乳酸杆菌减少、pH>4.5，BV阳性组与相应阴性组HR-HPV检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 观察组与对照组阴道微生态状况分布

2.2单一型别与多重型别HPV感染微生态状况分布 研究组中单一型别HR-HPV感染86例，2种及以上HR-HPV感染46例，其中BV的感染率两种类别比较差异有统计学意义(P<0.05)。其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.3HR-HPV与阴道微生态的相关性 Logitic回归分析显示，乳酸杆菌减少、BV阳性与HR-HPV阳性明显相关(P<0.05)，OR值及95%CI可信区间分别是：9.175(3.561～23.640)、5.467(2.632～11.358)，WBC>10/HPF与HR-HPV阳性呈负相关，OR值及95%CI可信区间是0.214(0.081～0.564)。TV、AV、pH及VVC与HR-HPV阳性无相关性(P>0.05)。

表3 各种阴道微生态异常与HR-HPV感染的关系[n(%)]

表4 单一型别与多重型别HPV感染微生态状况分布[n(%)]

3 讨 论

HPV感染是与多类生殖系统疾病相关的因素[3-4]。近年来，关于宫颈HPV感染与宫颈上皮内瘤变、宫颈癌的研究取得了突破性进展，HPV通过感染、整合、癌变三阶段[5]导致宫颈病变的发生、进展，针对宫颈癌的预防，主要倾向有创破坏或切除已发生的宫颈病变[6-7]，目前世界范围内没有有效清除人乳头瘤病毒的药物，虽然HPV疫苗已研发成功并应用于临床，但时间很短，其长期预防效果有待进一步研究验证，因此研究如何避免或减少HPV感染，或通过治疗、阻断病毒持续感染，对减少子宫颈上皮内瘤样病变及宫颈癌的发生有重要意义。

在HR-HPV感染导致宫颈病变的发生、进展过程中，生殖道感染性疾病及阴道微生态环境的改变作用重大[8]。正常阴道内有多种微生物存在，但由于阴道与这些微生物之间形成生态平衡并不致病[9]。在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。正常阴道微生物群中，以产生过氧化氢的乳杆菌为优势菌，乳杆菌除维持阴道的酸性环境外，还能刺激T淋巴细胞、B淋巴细胞的增殖，提高宿主局部免疫功能，其产生的H2O2、细菌素等抗微生物因子可抑制致病微生物生长，同时通过竞争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞，维持阴道微生态平衡。宿主对HR-HPV感染是以局部免疫应答为主,阴道生态平衡一旦被打破，局部免疫功能降低，将增加HR-HPV感染的敏感性[10]。

本研究对132例宫颈HR-HPV阳性，细胞学检查阴性患者的阴道微生态异常情况进行统计分析，并与同龄健康妇女进行比较，发现乳酸杆菌减少、pH>4.5，BV的检出率均高于同龄健康妇女，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。并且大于或等于2种HR-HPV阳性患者与单一HR-HPV阳性患者比较，BV的检出率差异有统计学意义(P<0.05)。同时乳酸杆菌减少、pH>4.5，BV阳性组与BV阴性组HR-HPV感染率比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)。结合Logitic回归分析结果，乳酸杆菌减少、BV阳性与HR-HPV阳性明显相关。结论与多数学者研究一致[11-13]。BV感染，乳酸杆菌减少或消失，破坏阴道内环境稳态，加德纳菌、普雷沃菌、消化链球菌、动弯杆菌或人型支原体等感染增加，可延长鳞状上皮内化生时间并促进上皮细胞发育不良，同时通过产生丙酸及丁酸等代谢产物造成上皮细胞损伤，更增加HR-HPV感染及进一步发展成宫颈病变的风险。因此临床处理HR-HPV持续感染时，要充分考虑并评估阴道微生态状况，但纠正乳酸杆菌减少、BV导致的阴道微生态失衡，是否有利于清除已感染的HR-HPV及清除时间还有待进一步研究。

近年来虽然炎症诱发癌症的观点备受关注[14]，但关于WBC与HR-HPV的相关性，多数学者认为两者无关[15]，本研究发现WBC>10/HPF检出率在HR-HPV阴性组与阳性组无明显差异(P>0.05)，Logitic回归分析显示WBC>10/HPF与HR-HPV阳性呈负相关，与多数学者的观点不同。随着WBC感染的增多，是否激发阴道局部的免疫保护机制，从而抑制HR-HPV感染，本研究得出WBC增多是HR-HPV感染的保护性因素结论，而在Nugent评分标准中，WBC增多不能独立诊断生殖道炎症的具体类型，多合并滴虫性阴道炎或需氧菌性阴道炎等，并且本研究入选样本较单一，均为单纯病毒感染，无宫颈病变的患者，因此该结论有待多样本及进一步分子生物学研究验证。同时本研究还发现需氧菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病与HR-HPV无明显相关性，针对上述研究，不同学者通过不同的诊断方法得出的观点不尽相同[16-18]，本次结果仍不排除样本量小、地区差异及诊断方法等因素影响，需进一步加大样本量、更换不同的诊断方式及利用分子生物学机制等进一步分析。

综上所述，阴道乳酸杆菌减少、BV阳性与HR-HPV感染明显相关，临床处理HR-HPV持续感染时，要充分考虑并评估患者阴道微生态。