宫腔镜机械旋切与普通电切术治疗妊娠组织残留疗效比较

郭 融，王馥新，王茂淮，刘 婷，蔡钰峰，唐海珍，韩文玲△

(1.赣南医学院第一附属医院，江西赣州 341000；2.南京医科大学苏州市立医院生殖与遗传中心,江苏苏州 215002)

随着药物流产、人工流产、利凡诺引产等操作的广泛开展，由此引起的育龄期女性宫内妊娠组织残留也随之增多[1-2]。宫内妊娠组织残留可引起宫腔感染、不规则阴道流血、宫腔粘连、残留组机化及不孕等，给患者带来极大的危害[3-4]。目前，宫腔镜电切术是治疗宫内妊娠组织残留最经典的外科方法，但手术操作难度大，手术时间长，部分因并发症造成严重的后果[5]。

近年来促使人们寻找替代方案，宫腔镜机械旋切术由于其机械切割，安全性高，逐渐进入妇科领域[6]。本文回顾性分析赣南医学院第一附属医院30例因自然流产、药物流产、人工流产、晚期妊娠引产或是足月产后宫内妊娠组织残留行宫腔镜机械旋切术患者及宫腔镜电切术患者的临床资料。旨在对比宫腔镜机械旋切术和普通电切术治疗宫内妊娠组织残留的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年1月至2016年9月赣南医学院第一附属医院收治的宫腔内妊娠组织残留患者30例作为研究对象，将其分为观察组(宫腔镜机械旋切)15例与对照组(单纯宫腔镜电切)15例。观察组患者年龄22～40岁，平均(29.3±5.0)岁；对照组患者年龄16～40岁，平均(29.3±6.4)岁。30例患者流产、引产术后阴道流血时间均为15 d以上，彩超均提示宫内异常回声，直径1～6 cm，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高20例，均在赣南医学院第一附属医院门诊行宫腔镜检查确诊宫内组织残留。观察组与对照组的年龄、宫内残留组织大小均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组手术患者术前一般资料

1.2方法

1.2.1术前准备 术前所有患者均完善常规检查：血细胞分析、凝血功能检查、血型、肝功能、肾功能、血糖、血脂检查、乙肝病毒全套检查、艾滋梅毒筛查、尿液、粪便常规检查、心电图、胸片检查及常规妇科检查。术前备皮、备血，导尿，禁食、禁饮6 h以上。

1.2.2手术器械及条件 宫腔镜机械旋切术采用美国豪洛捷公司Myosure宫腔镜组织切除系统，包括柱状透视宫腔镜，一次性切割装置，可拆除溢流通道、密封件、光源适配器(日本Olympus光源)、膨宫液为等渗冲洗液。宫腔镜电切术采用德国卡尔史托斯公司生产的Storz宫腔镜电切系统，包括Storz宫腔镜，带灌流通道、连续灌流鞘、密封件、光源适配器、环形电极、膨宫液为5%甘露醇，pH为4.5～6.5，电切功率为90～100 w。采用全自动膨宫仪，膨宫压力为12.0～16.0 Kpa(90～120 mm Hg)，膨宫液体流速为200～240 mL/min。

1.2.3麻醉方式及术中管理 30例患者，其中15例行宫腔镜机械旋切术的患者采用丙泊酚静脉麻醉，15例行普通宫腔镜电切术的患者采用蛛网膜下腔麻醉。手术过程中未更改麻醉方式。

1.2.4手术步骤 宫腔镜电切手术，患者取膀胱截石位，会阴部位粘贴3L手术粘贴巾一张，将粘贴巾的上端贴在患者耻骨联合处，贴近会阴部位的粘贴巾剪开一口，便于手术操作时置入阴道窥器，粘贴巾的下端打结放置到引流桶内。置入阴道窥器，牵拉宫颈，探针探测子宫深度，扩宫棒逐步扩张宫颈至9.5号，置入Storz宫腔镜，观察残留妊娠组织大小、位置，以针状电极电切粘连瘢痕，以环形电极完整电切残留物，直至恢复宫腔形态，观察双侧输卵管开口，以及术区有无活动性出血，若无出血，手术结束；如有活动性出血留置12号Foley导尿管进入宫腔，使水囊紧密压迫活动性出血面。记录手术时间，以电切开始为起始时间，以电切结束时间为结束时间(手术时间包含器械进出宫腔时间、电切时间、视野清理时间、器械清理时间及标本取出时间)。

宫腔镜机械旋切术，患者取膀胱截石位，置窥器，宫颈钳牵拉宫颈，设置常规宫腔压力及水流。使用宫腔镜缓缓进入宫腔，观察宫腔形态及妊娠残留物位置明确诊断，置入Myosure旋切器切除残留物。术毕，记录手术时间，以Myosure宫腔镜组织切除系统上显示时间为手术时间。出血量以浸湿纱布块数量进行估算。

1.2.5膨宫液体的使用及计量方法 术前、术后分别记录膨宫液包装袋的刻度，计算术中使用膨宫液的量。术前膨宫液体总量为总膨宫液体量，术后刻度记为剩余膨宫液体量，计算膨宫液使用量=总膨宫液体量-排出膨宫液体。

1.3效果评判 根据术后6～12个月的随访结果，明确患者术后阴道流血情况，月经改善情况，是否怀孕。月经改善评价标准，(1)闭经：治疗后未再有月经来潮；(2)点滴量：每月少许出血，卫生巾小于5片；(3)少量：卫生巾6～15片；(4)正常经量：卫生巾16～25片；(5)月经过多：卫生巾大于30片。(1)～(3)为治疗无效，(4)～(5)为改善情况满意，治疗有效。

2 结 果

2.1两组手术时间、失血量及膨宫液体使用量的比较 观察组与对照组各指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。据Myosure宫腔镜组织切除系统显示操作时间为0.6～11 min，平均(4.1±3.5)min，术中失血量为(6.3±2.2)mL，膨宫液体的使用量为(573.3±333.5)mL，均低于对照组，见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量及膨宫液体使用量的比较

2.2两组治疗后指标比较 观察组与对照组比较，患者住院时间观察组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后阴道流血时间比较无明显差异(P>0.05)；术后1个月复查彩超，两组患者彩超均未见明显残留；观察组患者术后有妊娠意愿的患者9人，实际妊娠的患者6人，妊娠率为66.7%，对照组患者术后有妊娠意愿的患者7人，实际妊娠的患者1人，妊娠率为14.2%。见表3。

表3 两组治疗后各指标比较

3 讨 论

宫内妊娠组织残留是常见的妇产科疾病，随着人流及引产等操作的增加，发生率也在增加，如不及时处理，长时间的阴道流血可导致宫内占位，宫腔及盆腔感染，严重者直接影响患者下次妊娠，对育龄期女性身心健康危害极大[7]。目前，治疗宫内妊娠组织残留的方法有多种，治疗目的是减少出血，清除残留妊娠物并最大限度地保留患者生育功能。

3.1宫腔镜电切术与宫腔镜机械旋切术工作原理比较 宫腔镜电切术是治疗宫内组织残留最经典的手术方式，其通过双极电回路产生一种射频能量将电极周围的导体介质转化为等离子体，这些由高频颗粒构成的等离子体能将目标组织的分子键打断，使其融化为基本分子及低分子，随即汽化[8-9]。在靶向组织汽化的同时，组织本身表面温度也随之迅速升高，造成周围组织及内膜的热损伤，甚至有部分热能传导到子宫外侧，损伤临近的膀胱或是肠管及各类严重手术并发症，如术后宫腔粘连及不孕[10]。

宫腔镜机械旋切系统是由美国豪洛捷公司生产的Myosure宫腔镜组织切除系统，经临床实验证实对于宫内占位性疾病具有微创，并发症小的优势，2013年经SFDA认证正式进入我国，投入临床使用[11]。它是以机械能旋转的管状切除系统，通过隐藏在设备侧壁内的机械刀对目标组织进行切除，刀片与设备外的手柄连接呈一次性的切割装置，以8 000 r/min的转速对目标组织进行高速旋切[6]。因侧壁机械刀不凸出于外侧，在手术过程中既可精准地切割病变组织，又不过度侵入子宫内膜层，损伤子宫内膜。全程为机械切割，不产生热能，无能量的释放及传递，故不损伤子宫内膜及周围临近组织，并防止术后的粘连，最大限度地保留患者生育能力[12-13]。故患者术后月经恢复满意度情况及患者再次妊娠的例数均高于宫腔镜电切组。

3.2宫腔镜机械旋切术在减少术中、术后并发症方面的优越性 近年来，我国宫腔镜电切手术开展较为普遍，宫腔镜手术的复杂性及操作难度也渐增加，在高难度手术(如宫腔残留、宫腔粘连、子宫不全纵膈)操作过程中容易并发子宫穿孔和热损伤。彩超或腹腔镜监护是及时发现和避免子宫穿孔，动态观察电极的热传导效应并及时拨开肠管，完成困难手术，减少并发症的重要保证[14]。宫腔镜机械旋切术不损伤子宫内膜，不产生热传递，在减少术中热传导及子宫穿孔并发症方面有更大的优越性。

TURP综合征又称水中毒，是宫腔镜手术少见但是严重的并发症，通常发生在手术将近结束或术后数小时内[15-16]。其发生原因是术中大量膨宫液体通过术中切开的小静脉或经子宫内膜下周围血管吸收进入血液循环系统引起稀释性低钠血症和血浆渗透压降低[17]。宫腔压力过大、手术创面过大及手术时间长被认为是引起TURP综合征的主要危险因素[5]。

单纯宫腔镜电切术，术前需使用扩宫棒将宫颈扩张，以利于宫腔镜9～10 mm的操作套件进入宫腔；术中先用诊断性宫腔镜定位宫内妊娠残留组织的位置，再电切目标组织[6]。在双极电刀切除残留组织的同时，残留组织一部分连同破碎的内膜部分随着水流排到宫外；另一部分残留组织在汽化过程中黏附于在电切环上，影响手术操作，需要反复多次将操作套件取出宫腔，清理电切环；还有一小部分的组织和内膜，漂浮在宫腔内影响手术视野，容易造成因手术视野局限导致的内膜损伤或子宫穿孔。此外，多次进出宫腔造成宫颈损伤，严重者导致宫颈裂伤[17]。普通宫腔镜电切术切割残留妊娠组织的深度具有不可控性，当切割组织的深度超过肌全层时，容易损伤血管和扩大手术创面。综上所述，定期清理手术视野及标本导致的宫腔镜套件反复进出宫腔，导致手术时间延长，膨宫液体吸收量大，增加术中发生TURP综合征的风险[10]。

Myosure宫腔镜组织切除系统操作外径仅6.25 mm，故术前无需扩张宫颈，直接进入宫腔，减少宫颈裂伤和宫腔粘连的发生概率。手术过程中，操作手件与吸引装置相结合，能使常规手术器械和内窥镜器械配合使用，先采用配套的宫腔镜检查镜确定宫内残留组织部位，在直视下手术操作贴近宫内妊娠残留组织，避免了子宫穿孔等术后并发症的发生[18]。在宫腔镜机械旋切术中，其独有的侧面切割窗口，保证了切割组织的深度可控，术中损伤血管可能性小，而且组织切割和吸引同步，在机械高速旋切切除残留妊娠组织的同时，通过吸引器把侧窗粉碎的组织碎片收集并移除至体外，方便收集完整的标本，及时清理手术视野，可清晰地直视手术操作。并通过减少频繁进出宫腔的次数，大大地缩短手术时间，减少膨宫液体的吸收，进而降低TURP综合征的发生率[19]。术中需要注意的是进镜前排空空气，患者头勿过低，预防空气栓塞等罕见并发症；控制膨宫压力在12.0～16.0 KPa(90～120 mm Hg)，既能有效地观察宫底及输卵管开口的情况，又能压迫宫腔止血并不诱发TURP综合征。手术过程中术者需操作轻柔，以防暴力操作导致子宫穿孔。此外，术前应备好缩宫素及地塞米松以对应急处理，术中密切注意患者的一般情况，如有恶心、呕吐、烦躁不安、多汗、血压下降等症状，立即中止手术，紧急处理。

对比普通宫腔镜电切术，认为宫腔镜机械旋切术在清除宫内妊娠组织残留时，既能避免宫腔镜电切术中因高温气化造成子宫内膜的损伤，又能最大程度地保留子宫形态、内膜完整性及生育能力，减少术中及术后并发症。本组15例接受宫腔镜旋切术的患者均一次性完整切除宫内残留妊娠组织，其中两例同时行宫腔粘连切除术，术后1个月复查彩超，提示宫腔内膜线清晰，未见明显宫内异常回声。9例患者术后有生育要求，随访6～12个月，术后月经恢复比例高，6例成功怀孕，妊娠率为66.6%。减少了术中、术后并发症，取得了较好的临床效果。然而由于其为一次性耗材，存在价格昂贵、医保未普及等问题在某种程度上也限制了其使用人群。与此同时，由于本实验样本量较小，为了取得更为公正的结果，需要扩充研究的样本量，进行更加深入、持久的临床研究。