超声引导下AngioJet联合置管溶栓顺行治疗急性和亚急性下肢深静脉血栓

胡知峰，殷世武，倪才方，潘升权，项廷淼，龙海灯，卞 路

(1.皖南医学院第一附属医院,安徽芜湖 241000；2.安徽医科大学附属合肥医院介入科,合肥 23000；3.苏州大学附属第一医院介入科,江苏苏州 215000)

下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是临床常见的周围血管性疾病，虽然人们对LEDVT的认识及预防措施不断提高，但目前发病率呈逐年上升趋势。有文献报道若LEDVT早期得不到及时治疗，将有超过1/3的患者发展为深静脉血栓形成后综合征(PTS)，部分患者还会因肺动脉栓塞(PE)及股青肿死亡[1]。目前临床治疗LEDVT方法很多，其中介入治疗已成为有效治疗LEDVT 的方法，并逐步成为首选治疗方法，且介入治疗LEDVT有多种手段[2]。本文回顾性分析应用AngioJet联合CDT治疗24例急性期和15例亚急性期LEDVT患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集苏州大学附属第一医院和安徽医科大学附属合肥医院于2014年12月至2017年12月收治的24例急性期(<14 d)和15例亚急性期(15～30 d)单侧LEDVT患者临床资料。所有患者治疗前均经下肢血管彩色超声及静脉DSA造影明确LEDVT诊断，排除抗凝、溶栓治疗禁忌证，并接受AngioJet机械血栓清除手术，同时签署各情同意书。急性期和亚急性期两组患者主要临床症状均表现为下肢肿胀，两组患者入院时一般资料、症状评估等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法 患者先采用健侧股静脉穿刺入路行下腔静脉滤器植入，后经超声引导下穿刺患肢腘静脉，植入6F血管鞘，造影了解腘静脉、股静脉及髂静脉的血栓情况(图1)，然后引导导丝通过血栓段进入下腔静脉，引入AngioJet抽吸导管，用AngioJet导管于血栓段顺行喷注尿激酶(10万～30万U+100 mL生理盐水)，等待15～ 30 min，随后再经AngioJet血栓清除装置对血管腔内血栓作顺行机械抽吸，抽吸后造影了解血栓清除情况(图2)。当残留血栓负荷量较大，可再次行顺行机械抽吸，最多行3次，保证失血量控制在200 mL以内。抽吸后造影发现髂股静脉存在狭窄，若狭窄较重或造影剂明显潴留，可同期行经皮腔内血管成形术(PTA)；同时抽吸后造影提示仍残留血栓，植入溶栓导管溶栓。术后经溶栓导管继续泵入尿激酶溶栓治疗(8 000～10 000 U·kg-1·d-1)，同时给予低分子肝素(5 000 U/12 h)抗凝治疗，并常规简化尿液2～3 d。溶栓期间，当患者皮肤黏膜、消化道等部位有出血迹象及血浆纤维蛋白原小于1.0 g/L，停止抗凝、溶栓。随后每2 d复查静脉造影，当血栓清除率大于90%或前后2次复查无变化，拔出溶栓导管，若髂股静脉仍残存狭窄大于50%、髂股静脉血流速度缓慢、周围见侧枝循环者再行PTA(图3)，PTA后髂静脉狭窄仍大于50%，则作髂股静脉支架植入术(图4、5)，同时经健侧股静脉入路取出下腔静脉滤器。溶栓治疗后给予口服华法林抗凝治疗至少6个月以上，并定期监测凝血常规，根据凝血酶原国际标准化比值(INR)调整剂量，目标INR控制在2.0～3.0。出院后嘱患者穿戴弹力袜，并定期门诊或电话随访。

表1 患者一般资料、症状评估

A：股浅静脉血栓；B：股总及髂静脉血栓

图1 腘静脉穿刺后造影

A：股浅静脉显影良好；B：髂静脉显影，可见狭窄

图2 AngioJet抽吸术后造影

图3 髂静脉狭窄行PTA

图4 PTA后行支架植入并行球囊辅助扩张

图5 术闭造影

1.3观察分析指标 近期观察分析指标：(1)患者平卧位测量，于髌骨上缘20 cm处测量大腿周径，髌骨下缘15 cm处测量小腿周径，计算患肢和健肢周径差。(2)静脉通畅率评价：将患肢深静脉分为6段( 下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉及腘静脉) 分别评分。静脉完全通畅为0分，部分通畅为1分，完全阻塞为2分；6段深静脉评分总和为静脉通畅评分。静脉通畅率=(治疗前静脉通畅评分-治疗后静脉通畅评分)/治疗前静脉通畅评分×100%。(3)其他观察指标评价：治疗期间尿激酶总量、住院时间及住院期间并发症发生情况。

远期随访观察分析指标：(1)症状体征通过Villalta评分进行统计，总分大于5分即可诊断为PTS，5～14分为轻中度PTS，≥15分或出现静脉性溃疡定义为重度。(2)VEINES-QOL问卷调查，VEINES-QOL是关于生存质量的评分，包括：(1)下肢肿胀对日常生活干扰；(2)下肢血栓后是否影响对下肢更多关注；(3)下肢静脉血栓的治疗对患者的影响。所有项目分值由1～5分，所有项目评分总和越高者提示治疗及恢复效果越佳。

表2 治疗效果评估

表3 随访结果

2 结 果

39例单侧急性或亚急性LEDVT患者手术成功率为100%，出院时患肢肿胀明显缓解，疗效评价见表2。急性期24例患者抽吸后即时静脉通畅率(73.65±9.01)%，出院前静脉通畅率(93.82±12.81)%，尿激酶总量(153.92±70.12)×104U。亚急性期15例患者抽吸后即时静脉通畅率(62.36±16.17)%，出院前静脉通畅率(87.47±17.65)%，尿激酶总量(207.73±169.49)×104U。急性期和亚急性期复查造影示髂股静脉狭窄大于50%行PTA分别有12例、13例，其中支架植入分别有10例、8例。

急性期有1例术中出现胸闷；7例术后出现肉眼血红蛋白尿。亚急性期有1例恶性胃肿瘤术后患者溶栓期间出现上消化道出血症状，停止抗凝、溶栓治疗，予以禁食、输注悬浮红细胞并加强抑酸、护胃等对症治疗后症状逐渐好转，出院前患者恢复正常；4例术后出现肉眼血红蛋白尿，其中1例宫颈鳞癌患者溶栓期间脑出血死亡。

38例出院患者中完成随访32例(急性期21例，亚急性期11例)，随访率为84.21%。急性期治疗后随访18～38个月，平均(24.71±8.58)个月，2例发生PTS，其中1例随访18个月后出现复发，后长期口服华法林治疗。亚急性期治疗后随访5～34个月，平均(17.91±10.30)个月，3例发生PTS，1例随访6个月因恶性胃肿瘤去世，1例随访21个月因心源性猝死去世。末次随访观察结果见表3。

3 讨 论

目前预防血栓蔓延和致死性PE、减少PTS的发生率是临床治疗LEDVT的主要目标[3]。抗凝、滤器的植入可有效地预防血栓蔓延和致死性PE。已有研究表明，LEDVT患者的预后与治疗方法的不同存在密切相关性[4]。一项多中心研究表明CDT在治疗急性LEDVT能够降低PTS发生率及提高静脉远期通畅率，显著提高患者后期生活质量[5]。但仍存在不足，一项回顾性研究提出CDT可能增加3倍的颅内出血风险、2倍的输血例数、1.5倍的肺栓塞[6]。而经皮血栓机械清除(PMT)能及时、有效清除血栓，以便尽快恢复血流，改善患者症状，最大限度地减少溶栓剂量及溶栓时间，降低出血风险及PTS和PE的发生率[7-8]。最新指南指出，针对急性期中央型或混合型LEDVT，在抗凝的基础上，首选CDT[9]。如果条件允许，可行PMT，这即肯定了PMT的优势，也确定了CDT能保护静脉瓣膜功能，对预防PTS具有更高价值。目前临床报道PMT当中使用较多的为AngioJet机械性血栓清除术，其采用流变学原理清除血栓，对瓣膜及血管壁损伤较小，同时偶联药物溶栓功能。虽然目前AngioJet相关报道多用于急性期血栓清除，但是国内专家共识也指出可用于亚急性期[10]。GARCIA等[7]一项多中心前瞻性PEARL研究利用AngioJet或联合CDT治疗急性和亚急性期血栓，最大限度地减轻血栓负荷，恢复静脉血流和挽救瓣膜功能，并缩短留置导管溶栓及总体住院时间，第3、6、12个月的病变静脉的通畅率分别达94%、87%、83%。

本文即采用AngioJet联合CDT治疗急性期和亚急性期LEDVT，取得较高的血栓清除率、近期较低的PTS发生率及较高生活质量，且两组之间无显著差异。尽管本文急性期和亚急性期患者近期随访PTS的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，笔者认为与随访时间较短有关。血栓抽吸后造影狭窄处行PTA，但狭窄仍未解除，多由解剖因素造成，如合并髂静脉压迫综合征。而本文两组之间PTA后的支架植入率差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组之间解剖因素所致的髂股静脉狭窄率无差异。但是急性期患者的即时血栓清除率(73.65±9.01)%显著高于亚急性期患者(62.36±16.17)%，且行PTA前急性期患者髂股静脉狭窄(>50%)的发生率50.00%显著低于亚急性期患者的86.67%(P<0.05)。故考虑亚急性期血栓多发生机化，血栓与静脉壁广泛粘连、纤维化，致管壁增厚、管径逐渐减小且管腔粗细不均，致使血栓清除率下降及血栓机化导致髂股静脉的狭窄率增加。LEDVT发生7 d后即可出现瓣膜功能不全[11]，故亚急性期患者瓣膜功能不全的发生率远高于急性期患者，而血栓的即时清除率下降将进一步增加瓣膜功能不全的发生。MEISSNER等[12]指出瓣膜功能不全和静脉高压密切相关，而髂股静脉狭窄将导致流出道受阻，静脉压力升高。亚急性期患者因血栓机化引起髂股静脉狭窄的发生率显著高于急性期患者，也将导致远期瓣膜功能不全的发生率升高。故尽早解除髂静脉狭窄，对减少血栓复发、提高中远期通畅率、减少PTS的发生有重要意义。最新指南就髂静脉狭窄或闭塞的推荐：成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄大于50%，建议首选PTA、支架植入术[9]。临床目前更多的关注是如何减少PTS的发生率，提高患者生活质量。PTS是行走性静脉高压的结果，由静脉回流阻塞、瓣膜功能不全和小腿肌肉泵功能障碍导致，其中瓣膜功能不全是主要原因，包括深静脉和浅静脉[13]。PADBERG等[14]报道小腿肌肉泵功能障碍通过6个月锻炼可得到改善。所以如何尽快、完全的清除血栓及解除髂股静脉狭窄、恢复血流显得尤为重要。

本文在超声引导下行腘静脉穿刺，提高手术成功率，尤其是针对血栓累及对侧髂股静脉，且降低穿刺引起的动静脉瘘等风险。同时顺行操作，降低瓣膜血管损伤风险、手术难度及翻山导致的导管扭曲等。但AngioJet机械血栓清除系统不可避免导致红细胞破坏，可引起血红蛋白尿、心律失常及低血压[15-16]，严重可导致急性肾衰、急性胰腺炎及严重不良的心动过缓等[17-18]。本文有11例患者术后出现血红蛋白尿，10例患者给予充分水化、碱化尿液后3 d内恢复正常，均未出现肾衰等严重并发症。同时肺栓塞、出血也是并发症之一。KARTHIKESALINGAM等[19]对16篇PMT相关文献系统性回顾发现PE发生率小于1%。本文有1例患者术中出现胸闷，给予停止抽吸、加大吸氧后缓解，考虑抽吸过程中移动速度过快导致微小栓子脱落。2例肿瘤患者溶栓期间出现出血，考虑肿瘤患者出血风险较高，溶栓剂量较大所致。总之，AngioJet联合CDT治疗急性或亚急性LEDVT是安全、可靠的，且显著降低了溶栓的剂量、时间。但仍需要重视CDT适应证和禁忌证的把握、综合评估患者的出血风险及PMT相应并发症的处理。

综上所述，应用AngioJet联合CDT治疗急性和亚急性LEDVT是安全有效，可以高效、快速地清除血栓，降低PTS的发生率，值得被推广。但更适用于急性LEDVT，可获得更高的即时静脉通畅率及降低髂股静脉狭窄发生的危险因素，从而降低瓣膜功能不全的发生率，进而降低远期PTS的发生率及获得更高的生活质量。