初诊原发于肺的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤6例临床病理特征分析

周志星，朱 吉，孟令俊，周 迪，卢振霞，毕林涛，李 军*

(1.吉林大学中日联谊医院 肿瘤血液科，吉林 长春130033；2.泰州市第四人民医院 十四病区呼吸内科，浙江 泰州225300)

肺淋巴瘤根据其侵犯形式分为原发性肺淋巴瘤(PPL)和继发性肺淋巴瘤(SPL)。PPL在临床上非常少见，是指病变来源于支气管黏膜相关淋巴结和(或)肺内淋巴组织，无纵隔、肺门及其他部位的淋巴瘤证据，约占全部淋巴瘤的0．5%[1]。其中原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT )是一种淋巴结外的、低度恶性的B细胞型非霍奇金淋巴瘤[2]，是PPL中最常见的病理类型[3]。由于其临床表现、影像学检查均缺乏特征性，往往误诊为其他疾病，误诊率较高。病理学检查是其确诊的主要方式。目前，对于肺原发性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤临床表现及影像学特征国内外报道较少。本文旨在分析初诊的原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者的临床病理及影像学特征，以期提高该疾病早期诊断水平，减少误诊，以免延误治疗。

1 临床资料

吉林大学中日联谊医院2010年1月至2016年5月期间经肺组织病理活检确诊，且资料完整的原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤住院患者6例，均符合原发性肺MALT淋巴瘤的诊断标准[4]。即：①病理组织学证实；②影像学提示仅有肺和(或)支气管累及，无纵隔、肺门淋巴结肿大；③诊断时，无胸腔外部位淋巴瘤病史，无淋巴细胞性白血病；④经确诊后至少3个月仍未出现肺或支气管外组织或器官的淋巴瘤[5]。根据患者的住院资料及院外随访情况，回顾性分析6例经病理证实的肺MALT淋巴瘤患者的年龄、性别、临床症状、实验室检查、胸部CT表现、肺组织活检病理、临床诊断及治疗等资料。

1.1 临床表现

肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者6例中，男性1例，女性5例，年龄21-71岁，中位年龄51.5岁。咳嗽、咯痰4例，发热2例，体重减轻2例，盗汗1例，无临床症状2例(见表1)。实验室检查示乳酸脱氢酶升高1例，外周血淋巴细胞比值升高1例，β2-微球蛋白升高1例，血沉升高1例(见表2)。

1.2 影像学及其他检查

1.2.1胸部CT检查 所有患者均行胸部CT检查。6例患者中，CT示斑片状实变影4例(图1)，多发结节影2例(图3)，双肺病变者5例(图1，图3)，有胸腔积液者2例(图2)，初诊有肺大泡形成1例，另一例患者治疗缓解后出现肺大泡(图4)。

表1 6例原发于肺的MALT的临床资料

1.2.2支气管镜检查 6例患者均行支气管镜检查，均可见黏膜充血、水肿。

表2 6例原发于肺的MALT的实验室检查资料

1.2.3病理分型及分期 6例患者肺组织活检病理检查均提示小淋巴细胞弥漫性浸润(图5)，免疫组织化学结果示瘤细胞均表达B细胞相关抗原，CD20呈阳性。

图1胸部CT示双肺大片状密度增高影 图2右下肺实变伴胸水形成 图3双肺大小不等的斑片状高密度影，边缘模糊，密度不均 图4患者治疗缓解后左肺出现肺大泡

图5 肺组织活检病理示小淋巴细胞弥漫性浸润(20x)

1.3 诊断情况

1.3.1确诊方法 6例患者中，CT引导下经皮肺穿刺活检2例，超声引导下经皮肺穿刺活检1例，支气管镜活检3例。

1.3.2误诊 6例患者中有2例误诊为肺癌，3例误诊为肺炎。

1.4 治疗和预后

确诊后1例患者接受R-CHOP治疗方案，2例接受CHOP化疗方案，2例使用苯丁酸氮芥化疗，1例仅观察等待，均未行手术及放疗。本组6例患者经规律治疗后全部达PR以上疗效，其中2例达CR。除1例因肺内感染死亡外，其他患者目前均存活，最长生存期已达7年余。

2 讨论

原发于肺的淋巴瘤非常少见，其中肺MALT淋巴瘤占PPL病理类型的大部分，约70%-90%[3]。肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤以50-60岁中老年患者多见，无明显性别差异[5]，本组病例中位发病年龄51.5岁，男女比例为1∶5，男女发病率相差大，其原因考虑与样本数少有关。

肺MALT淋巴瘤患者在疾病早期，因该病变主要侵及支气管黏膜下组织和管壁外周肺间质的特点，所以病情发展较隐匿，早期临床症状较少，本组病例在诊断时2例患者无临床表现，在常规体检时发现肺部病变，有症状者多以咳嗽(4/6)、咯痰(4/6)等呼吸道症状首发，部分伴有发热(2/6)、盗汗(1/6)、体重减轻(2/6)等非特异性表现。查体仅2例患者肺部有阳性体征，主要为肺呼吸音减低，1例可见桶状胸。胸部CT以实变影、结节或团块影最常见，其他较少见的影像学表现有胸腔积液及肺不张等。其症状、影像学改变与原发性支气管肺癌、肺炎、肺结核等肺内常见疾病相类似，不易鉴别[6]。本组6例患者确诊前2例被误诊为肺癌，3例被误诊为肺炎，误诊率极高。

肺MALT淋巴瘤病例无论是临床表现还是影像学改变都不典型，表现形式多样，加之临床医师对其认识不足，诊断较为困难，常常出现误诊的情况，或一经诊断即分期较晚，严重影响治疗及预后。确诊有赖于肺组织病理活检及免疫组织化学染色。获取病灶组织的方法有开胸、手术切除、经皮细针穿刺及经支气管肺活检等[5]。相对于过去常用的开胸、胸腔镜及手术切除病灶组织的方法而言，经皮肺穿刺和经支气管肺活检等微创技术创伤小，患者及家属接受度高，为内科较常用的诊断方法。从本组6例患者的诊断过程看，3例经气管镜取肺组织病理学检查确诊，2例经CT引导下经皮肺穿刺活检确诊，1例经超声引导下经皮肺穿刺活检确诊，均未行外科开胸手术即明确诊断。但微创检查也存在其弊端，所获取的标本组织较局限，不易取得典型病变，或所取标本过小，不足以反映病变分布特点以致判断困难，所以开胸或胸腔镜获取手术标本的方式仍为阳性率最高的诊断方法[7]。在初次病理结果提示阴性，而临床又高度怀疑本病的情况下，应积极动员患者进行第二次活检，必要时外科肺活检获取足够病理标本。基于本组原发于肺的MALT患者的临床及病理特点，我们认识到当临床表现不典型，影像学显示肺部实变、肿块影，经一般对症治疗后病变无明显改善时，需考虑到该疾病的可能，及时行肺组织病理活检以确定诊断，避免误诊及延误病情。

目前针对肺MALT淋巴瘤的独立的标准治疗方案尚未达成共识。对于低度恶性、病灶局限的淋巴瘤，患者能耐受手术时，建议以外科治疗为主[8]。也有学者[9]认为，对于部分非胃MALT淋巴瘤患者，临床无明显症状，可进行观察等待，密切随访监测，以避免化疗所致各种不良反应。诊断时即为弥散性病变、肺外受累，或治疗后复发进展的患者，化疗应作为第一选择[10]，放疗相对少用。化疗方案以CHOP方案或R-CHOP方案常用，而近年来新型的化疗方案苯达莫司汀+利妥昔单抗也为越来越多的人推荐作为治疗肺MALT淋巴瘤的首选方案[9]。现治疗方案尚不统一，临床工作中应依据患者病情选定个体化方案。

肺原发性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤预后与多方面因素相关：包括患者全身状况、病理组织类型和分期[1]、手术以及术后治疗情况等。肺MALT淋巴瘤属于惰性淋巴瘤范畴，多为低度恶性，病程进展缓慢，总体预后佳，5年生存率可达90%，10年生存率为72%[11]。因本组病例数较少，无法确定肿瘤的恶性度及乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白水平与预后的关系。部分肿瘤可由低度恶性转化为预后不良的高度恶性淋巴瘤，国外文献报道有原发性肺MALT淋巴瘤转变为非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤的情况[10]，也有部分患者治疗后复发，需密切随访，必要时再次活检病理学检查。