中老年狼疮性肾炎伴血栓性微血管病变临床病理分析

张 敏，娄 岩，刘树军，曲志杰*

(1.吉林大学中日联谊医院 肝胆胰外科，吉林 长春130033；2.吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

血栓性微血管病变(TMA)是一种以各种原因引起的微血栓形成为病理基础，以微血管病性溶血性贫血(MAHA)、血小板减少和器官功能障碍为特征，病因不清且预后极差的严重的临床病理综合征[1]。常继发于LN、抗磷脂综合征(APS)及系统性硬化(SSc)等结缔组织病[2]。目前尚无LN-TMA发生率的大规模、多中心的研究[3]，尤其中老年LN-TMA临床病理研究更为鲜见。

1 资料与方法

1.1 一般资料自1997年1月-2018年12月22年间在我院住院行肾穿刺活检病理登记注册的患者7498例，病理描述为TMA患者205例，病理诊断为LN 572例，LN-TMA 91例，男13例，女78例，男：女=0.167：1，年龄区间(13-78)岁，平均年龄(33.55±13.22)岁，将91例LN-TMA患者分为两组：中老年LN-TMA组(≥40岁)和非中老年LN-TMA组(<40岁)，其中，中老年LN-TMA组 28例，男4例，女24例，男∶女=0.167∶1，年龄区间(40-78)岁，平均年龄(49.36±9.93)岁；非中老年LN-TMA组 63例，男9例，女54例，男∶女=0.167∶1，年龄区间(13-39)岁，平均年龄(26.52±6.90)岁。

1.2 方法查阅LN-TMA患者的临床及病理资料，并登记患者的性别、年龄、临床资料、病理资料及实验室检查资料。

1.3 诊断标准符合 1997年美国风湿病学会修订的系统性红斑狼疮(SLE)诊断标准及LN的诊断标准，病理诊断为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN(ISN/RPS 2003 分型标准)伴 TMA。

1.4 肾活检病理检查肾穿刺组织常规做免疫荧光检查(IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等)、光镜检查(HE、PAS、PASM-Masson和Masson等)及电镜检查。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0 统计软件进行统计学分析，所有数据经检验，符合正态分布时，集中趋势以均数±标准差表示，组间差异采用t检验。不符合正态分布时，集中趋势以中位数(四分位数间距)表示，组间差异采用秩和检验。计数资料用例数n(%)表示，当T(最小理论频数，下同)≥5且总样本量n≥40 时，直接用Pearson 卡方检验；当1≤T<5但n≥40 时，需要用连续性校正公式做卡方检验；当T<1或n<40,或做卡方检验后所得的P值接近检验水准a 时用Fisher直接概率计算法，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 中老年LN-TMA组与非中老年LN-TMA组患者的一般临床资料及实验室检查资料比较两组患者的收缩压、血肌酐、血尿发生率有统计学差异(P<0.05)，其余均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 中老年LN-TMA组与非中老年LN-TMA组患者的病理分型两组患者的病理分型均以Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型LN为主，见表2。

2.3 中老年LN-TMA组与非中老年LN-TMA组患者的肾穿刺活检病理特点比较两组患者的肾小球缺血及硬化、襻纤维素样坏死、小动脉壁增厚、肾间质纤维化、肾间质炎细胞浸润、肾小管萎缩的发生率差异有统计学意义(P<0.05)，其余均无统计学差异(P>0.05)，见表3。

3 讨论

TMA是一种根据肾穿刺组织活检做出的病理描述性诊断[4]。有研究发现[5]，LN-TMA 常常预示更严重肾功能损害、血液系统受累及活跃的狼疮病情。还有文献报道[6]，LN-TMA发病机制可能与补体途径、变态反应等有关。感染、急诊透析、血小板降低是LN-TMA患者临床危险因素[7]。本研究显示，中老年LN-TMA患者的收缩压和血肌酐明显高于非中老年LN-TMA患者(P=0.034，0.042)，中老年LN-TMA患者的血尿发生率明显低于非中老年LN-TMA患者(P=0.008)。这提示我们，中老年收缩压及血肌酐明显升高的LN患者可考虑是否合并TMA。中老年LN-TMA患者与非中老年LN-TMA患者均是女性居多(P>0.05)；虽然中老年LN-TMA患者发热的发生率接近50%，非中老年LN-TMA患者发热的发生率超过50%，但无统计学差异(P>0.05)；中老年LN-TMA患者与非中老年LN-TMA患者的高血压、乳酸脱氢酶升高、肾功能不全、贫血、补体下降的发生率均超过50%，也无统计学差异(P>0.05)，这与报道[8]基本一致。

表1 中老年LN-TMA组与非中老年LN-TMA组患者的一般临床资料及实验室检查资料比较

表2 中老年LN-TMA组与非中老年LN-TMA组患者的病理分型(n，%)

表3 中老年LN-TMA组与非中老年LN-TMA组患者的肾穿刺活检病理特点比较

本研究中，病理诊断为LN 患者572例，LN-TMA发生率为15.91%(91/572)，这与文献报道[3]的17.6%-24.3%略低一些，这可能与本研究的样本量较少有关，也可能与肾穿刺活检的指征有关。Ⅳ型LN多出现血尿、蛋白尿等临床症状[8]，容易发生TMA，加快疾病进展[9]。本研究中，中老年LN-TMA患者的主要病理分型为Ⅳ型占35.71%，Ⅳ+Ⅴ型占39.29%；非中老年LN-TMA患者的主要病理分型为Ⅳ型占52.39%，Ⅳ+Ⅴ型占34.92%。

表3所示，中老年LN-TMA患者肾小球缺血及硬化、襻纤维素样坏死、小动脉壁增厚、肾间质纤维化、肾间质炎细胞浸润、肾小管萎缩的发生率明显高于非中老年LN-TMA患者(P=0.003，=0.020，=0.007，=0.001，=0.007，<0.001)，这与文献报道[10]基本一致。这可能与中老年患者肾功能退化，基础疾病发生率较高等有关。

综上所述，LN-TMA患者女性多于男性；收缩压明显升高、肾功能严重受损可能是中老年LN-TMA患者的临床危险因素；中老年及非中老年患者的Ⅳ型及Ⅳ+Ⅴ型LN均易发生TMA。本研究样本量较少，还需大样本量、多中心的研究。