人工膝关节置换术后感染的危险因素和围手术期预防用抗菌素的效用分析

季蔚青,张杰超,邓大明

(上海市光华中西医结合医院 药剂科,上海200000)

全膝关节置换术(TKA)是近代人工膝关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术,它能非常有效的根除晚期膝关节疼痛,极大提高关节病患者的生活质量。但是,术后发生感染是其严重的并发症,据统计,关节置换术后感染早期患者的感染率常超过10%[1]。一旦发生,会对患者身心造成极大痛苦,并延长住院天数和医疗费用,严重影响临床治疗和预后。因此,对全膝关节置换术全过程因素进行综合分析显得尤为重要,本文依据患者的术前,术中,术后临床指标,进行全面评估,以期客观阐明造成感染的正相关危险影响因素和预防用抗菌素的疗效,预防和避免人工膝关节置换术后感染的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取某三甲关节病专科医院2017年全年TKA术共540例为研究对象,其中男性101例,女性439例,年龄35岁-94岁,平均68.25岁,手术方式为单膝人工关节置换术460例,双膝人工关节置换术80例。

1.2 方法

根据患者临床资料中的年龄,性别,基础疾病,疾病诊断,激素用药史,手术方式,术后引流管置管时间等因素,分为术前、术中、术后相关因素,将预防用抗菌素使用时间与感染因素进行整合分析。再将高影响因素做logistic回归分析,得出结论,阐述TKA术与术后感染的高影响因素,以及TKA手术围手术期不同疗程预防用抗菌素的疗效,为围手术期执行准确的诊疗方案、合理应用预防用抗菌素,提供确切依据。

1.3 统计处理

采用SPSS 25软件统计处理,进行单因素分析χ2检验,显著性差异变量进行Logistic回归分析,服从P<0.05有统计学差异。

2 结果

2.1540例TKA术,发生术后感染12例,感染率为2.22%。

2.2 单因素分析

年龄、疾病、合并糖尿病、激素使用、引流管时间因素与TKA术后感染有关(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术中、术后单因素分析与感染率(%)

2.3 Logistic多因素分析

类风湿关节炎、合并糖尿病、引流时间、激素使用是引起TKA后感染的危险因素,见表2。

表2 多因素分析

2.4 预防用抗菌素效用比较

2.4.1一般资料比较

将预防用抗菌素用药时间分为3组,性别和年龄差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4.2预防用抗菌素效用分析

患者术后预防使用抗生素24H及48H两组,没有统计学差异；>48H组分别与24H和48H组比较,差异有统计学意义(P<0.05),平均住院天数比较,术后>48H组住院天数最长。(见表4)

表3 一般资料比较(例)

3 讨论

研究结果显示,540例TKA术,发生术后感染12例,感染率2.22%。TKA术是治疗中晚期关节炎患者的有效手段。但术后感染是该手术最大的危险因素,根据英国对骨关节炎术后感染发生率的统计结果为2.23%[2]。我国各类医院做过的研究结果均稍高于英国的数据,本研究的术后感染率低于国内外数据。

表4 预防用抗菌素效用比较

注：①*：P值为术后24 h组与术后48 h组两组相比；②#：P值为术后>48 h组与术后24 h组和术后48 h组比较。

综合TKA围手术期单因素及Logistic多因素分析,感染与患者年龄、疾病诊断、合并症、激素使用、引流管时间有关。

本研究发现患者年龄越大,感染风险越大。文献报道称高龄患者身体状态往往较差,合并多项基础疾病,生理机能较低年轻人低,伤口愈合以及抵御病原微生物的能力有所下降,而年龄≥70周岁是导致TKA后发生感染的危险因素,相对而言不利手术切口愈合,因此可能更容易发生感染[3]。

纳入本研究疾病为骨关节炎、类风湿性关节炎两类患者。研究发现类风湿性关节炎感染发生率较高(P<0.05)。骨关节炎为一种退行性病变,全身免疫能力正常,而类风湿性关节炎为免疫性关节疾病,伴有免疫紊乱等全身情况,皮肤血循较差,常因营养不良导致伤口感染。二类病种的临床情况不同,因而制定不同的围手术期抗生素使用诊疗方案,对于减少TKA术后发生感染有积极的影响。

研究还发现糖尿病、激素用药史,术后引流管放置时间,也是引发术后感染的高危险因素,分析原因如下：①糖尿病：患者术前血糖控制不佳则发生术后感染的风险相对较高[4],有研究表明糖尿病增加术后感染风险的一个机制是高血糖会损害机体免疫功能,使白细胞功能减弱,从而阻碍伤口愈合[5],其他国内外的研究也得出了类似的结果[6,7]。②激素：本研究患者有较多病人为类风湿性关节炎,术前长期应用激素,与未用激素患者相比,感染率较高。糖皮质激素时间使用长,往往会出现肾上腺皮质激素分泌功能减退甚至衰竭。手术应激需要大量糖皮质激素参与,但身体往往分泌不足,随之就引发诸如代谢紊乱、水钠潴留、抗炎功能降低而导致的皮肤愈合不良甚至感染等比较严重的不良反应[8]。③术后引流管放置：术后引流管放置时间越长感染的风险越大,常规引流管应在24 h内拔出,否则增加感染几率；最长不超过48 h。感染的可能原因是管道与外界相通,同时积血是细菌生长的天然培养基,容易发生逆行感染[9]。本研究中,术后24 h内拔出引流管,较术后超过24 h拔管,患者感染风险较小。因此,术后24 h内尽量拔除引流管,否则增高感染几率。

预防用抗菌素方面,本研究发现抗生素使用时限和性别、年龄有关。有文献中认为,性别与TKA术后感染没有明显相关性[10]；但也有文献报道的研究发现,在TKA的患者中,男性患者的感染率高于女性患者,男女分别为0.97%和0.66%[11]。在本研究当中,男性的抗生素使用时间较女性长,可能是男性的生活习惯比较粗犷导致男性患者术后感染率较高的原因,所以男性预防抗生素使用时间较女性长。高龄患者预防使用抗生素时间也较年龄低于70岁的患者长,这也和高龄患者容易诱发感染有关,但要注意保护高龄患者的肝肾功能。

纳入本研究所使用预防用抗生素都为头孢唑林钠,研究发现预防抗生素使用时间24 h与48 h的患者,两者发生感染率无明显差异,住院天数也没有差异；使用超过48 h的患者感染率及住院时间明显升高,与小于48 h的患者相比两者有明显差异。本研究有1/3患者使用抗生素超过24 h。但本研究结果进一步证实了抗生素使用24 h和48 h,对于预防感染效果没有差异,这对该院的膝置换临床抗生素使用有一定的指导意义。预防抗生素使用大于48 h的患者,大部分都是高龄且有较多基础疾病的患者,或合并类风关,有较高感染风险,临床医师往往因预防感染而延长抗生素使用时间,但是本研究结果显示,延长抗菌素使用时间后并没有降低感染发生率。如果围手术期评估患者有较高的感染风险,则应该根据抗菌素药理特性,做最优化选择,而不是采用延长1代头孢菌素药物使用时间的方法。

TKA术后感染原因是多因素共同作用而导致的,采取综合措施必能降低TKA术后感染发生率。