右美托咪定联合可视双腔支气管导管技术在胸腔镜手术的临床应用

卜先龙,万宗明,方存贵,匡勇,经俊,胡宁，姚卫东

(安徽马鞍山市人民医院麻醉科,243000)

胸腔镜微创手术通常使用双腔支气管导管来执行单肺隔离技术以完全暴露手术视野，胸科医师操作手术很方便，但使用可视双腔支气管导管(DLT)套管比放置单腔气管导管更具挑战性，因为它的整体尺寸更大，管径更粗，插管位置更深且定位要求精确,因此插管期患者循环波动大[1]，气管及隆突黏膜损伤发生率高；在拔管期也易造成血流动力学剧烈波动、喉痉挛、躁动等不良反应发生[2]；而咽痛、咳嗽是胸腔镜肺部手术后的主要并发症，有时咳嗽持续数月，这都影响患者的术后心理压力[3]。本研究观察右美托咪定联合可视双腔支气管导管技术在胸腔镜肺手术中减轻上述不良反应的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2017年12月我院择期胸腔镜行肺楔形、肺段或肺叶切除手术且需放置F37左DLT行单肺隔离的患者60例，年龄30～70岁，体质量48～75 kg，美国麻醉医师协会分级(ASA)I级或II级。所有患者术前均无心血管、气道及内分泌等方面的异常。根据数字表法随机分为研究组和对照组，每组30例。两组之间一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经马鞍山市人民医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情且签署同意书。

1.2 麻醉方法 对患者实时监测心电图、血氧饱和度、有创动脉血压，Narco-Trend监测麻醉深度。试验组经静脉输注DEX 0.8μg/kg 10 min，静脉麻醉诱导后通过DLT导管壁内置摄像头完成插管定位。随后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率输注DEX至手术结束前30 min。面罩常规给氧5 min，麻醉诱导的Midazolam 0.04 mg/kg、Sulfentanyl 0.5 μg/kg、Propofol 2～3 mg/kg、Cisatracurium 0.15 mg/kg患者意识消失，麻醉深度满意后进行气管插管。

对照组完成普通左DLT插管确定两侧肺分隔良好。研究组选择可视左侧DLT(广州维力医疗器械股份有限公司生产)，在视频下可以看到声门、气管、气管隆突、右主支气管开口直至左侧蓝色小套囊进入左主支气管，完成支气管插管。连接麻醉机行机械通气，双肺通气时潮气量 9 mL/kg，呼吸频率 11次/分；单肺通气时潮气量7 mL/kg，呼吸频率13～16 次/分，维持二氧化碳分压(PCO2)在35～45 mm Hg。术中泵注Remifentanil 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、 Propofol 2～3 mg/kg及吸入Sevoflurane维持麻醉深度40～50。手术结束后，将其送至恢复室完成拔管。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者麻醉插管前后及拔管期平均动脉压 (MAP)、心率(HR)变化。(2)记录患者呛咳、躁动情况,躁动评分(0分为合作、安静；1分为吸痰刺激躯体挣扎、间歇性哼叫、轻度烦躁；2分为无刺激，但有挣扎、乱动，需外力按压上肢，持续哼叫;3分为剧烈喊叫挣扎，须固定四肢。评分≥2分定义为躁动)。(3)术后行纤维支气管镜检查气管隆突及支气管损伤情况。损伤程度分为轻度:仅见黏膜少许、散在充血红肿；中度：可见气道黏膜明显充血红肿，部分有少许渗血;重度:可见黏膜明显渗血,甚至有活动性出血。(4)记录患者术后咽痛,声嘶等并发症发生率。咽痛程度分为轻度痛:吞咽有异物感，咽喉部轻微痛;中度痛:吞咽时疼痛加重；重度痛 ：吞咽困难伴持续性疼痛。声嘶程度分为轻度:声音音调低沉;中度:声音沙哑;重度:失声。(5)术后咳嗽记录，采用视觉模拟评分法(VAS)。评估咳嗽，当尺度达到≥60 mm判定为咳嗽[4](规格为0～100 mm的VAS)。

2 结果

2.1 两组一般资料比较结果 两组患者的性别、年龄、身高、体质指数、气道分级及ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 插管和拔管期血流动力学变化 与对照组相比,研究组 MAP及HR显著低于对照组 (P<0.05)。见表1。

表1 两组患者插管和拔管期血流动力学变化比较

注：整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法；F1值，P1值为组间精细比较结果，采用LSD-t检验，显著性标记a为两组同时点相比，P<0.05；F2值，P2值为时间精细比较结果，采用差值t检验，显著性标记b为和组内插管前比较,P<0.05

2.3 两组患者插管定位后气道损伤的比较 研究组患者气管及隆突黏膜轻度损伤2例，对照组有轻度损伤6例、中度3例。两组差异有统计学意义(χ2=5.455，P=0.020)。

2.4 两组患者拔管期不良反应及术后表现症状比较 比较两组患者拔管期呛咳 、躁动等不良反应及术后咽痛、咳嗽等情况，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 两组患者拔管期不良反应及术后表现症状比较(例)

3 讨论

胸腔镜微创技术的优点是创伤小、术后并发症少及疼痛轻，有利于术后快速恢复。分隔肺时常选用双腔支气管导管，并且用简单的听诊法进行盲视定位。但双腔气管导管粗长若反复调试定位易引起围手术期循环波动及气道损伤[5]，麻醉医师的临床经验及操作熟练度影响气道的损伤程度和定位准确率[6-13]。VivaSight DLT是一种单用双腔管，在管子的右边有内置摄像头，摄像机上的视图连续出现在监视器上，可以进行全程视频监测，连续显示气管黏膜，隆突和近端支气管气道，从而能快速提高导管定位的成功率，同时减少了插管、拔管期循环的波动及气道的损伤[14]。

胸腔镜术后主要的并发症是咽痛(10%～50%)、声音嘶哑(14%～90%)及咳嗽的发生率甚至达到63.33%，这与气管导管的性质、医生的技术及患者的易感性都有关系[3，15]。其主要原因是气管插管或拔管损伤了咽喉、气管黏膜及隆突或外科手术操作损伤了肺组织导致大量炎性介质释放刺激神经所引起。对于气道敏感性高的患者来说，这种刺激性咳嗽甚至会持续数月。Dex是临床常用的α2肾上腺素受体激动药，具有抗交感活性或拟迷走神经及镇静、镇痛作用，从而有利于围手术期血流动力学稳定和减少术后呛咳、躁动发生率[16]。本研究试验组患者插管、拔管期循环较稳定；呛咳、躁动发生率少，这与吴德华等[17]文献报道相一致；而且术后咽痛、声嘶、咳嗽的发生率明显降低，这可能与Dex具有减少炎性介质释放、降低气道易感性及具有肺保护作用有关[18]，也更加肯定了Dex联合可视DLT在胸腔镜手术围手术期管理中的优势，同时也发现可视DLT可塑性差，型号不全，摄像镜头受润滑剂和气道分泌物影响较大，这也限制了其临床使用范围。

综上所述，与传统麻醉方式相比，右美托咪定联合可视DLT技术在隔离肺气道定位中更加快速、精准、对气道黏膜损伤明显减轻；围手术期特别是插管期血流动力学更加稳定，拔管期呛咳、躁动大大减少；同时术后咽痛、声音嘶哑、咳嗽等并发症的发生率也降低，这有利于提高患者满意度。