老年非糖尿病肺部感染患者空腹血糖作为多器官功能不全综合征诊断指标的评价研究

谭清武，徐海涛，唐静怡，范艳平，李志颖

[中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院(白求恩国际和平医院)干部病房，石家庄050082]

目前国内常用的老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准[1]中未纳入血糖指标，而血糖作为反映代谢功能的一项指标纳入了成人多器官功能不全综合征(MODS)的诊断标准[2]。为此，本课题组前期研究探讨了老年非糖尿病肺部感染患者的空腹血糖(FBG)作为一项诊断指标纳入肺部感染致MODSE诊断的可行性，结果表明，老年非糖尿病肺部感染患者的FBG作为肺部感染致MODSE的诊断指标具有可行性，FBG最佳临界值为≥6.875 mmol/L[3]。本研究进一步评价FBG≥6.875 mmol/L作为老年非糖尿病肺部感染致MODSE诊断指标的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年7月至2016年12月在白求恩国际和平医院干部病房住院的168例老年非糖尿病肺部感染患者，均为男性，年龄范围78～103岁，年龄(89.10±4.04)岁。其中，78～79岁1例、80～84岁15例、85～89岁82例、90岁以上70例。纳入的168例老年非糖尿病肺部感染患者中，58例为拟诊MODSE患者，年龄(89.14±4.18)岁；110例为拟诊非MODSE患者，年龄(89.07±3.98)岁。拟诊MODSE组与拟诊非MODSE组的年龄差异无统计学意义(t=0.099，P=0.921)。本研究符合医学伦理学标准，经我院伦理委员会批准。FBG监测获得患者及家属的知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)肺部感染诊断符合葛均波等主编的第8版《内科学》[4]肺炎诊断标准；(3)肺部感染期间规律监测了空腹血糖；(4)在医院完成了全程治疗。排除标准：(1)已有器官转移的恶性肿瘤患者；(2)长期使用激素治疗的患者；(3)终止治疗、自动出院的患者。

1.3 观察指标 老年非糖尿病肺部感染患者在肺部感染期间的最高FBG值，以及肺部感染是否诱发MODSE。

1.4 分组 根据肺部感染期间的最高FBG值将老年非糖尿病肺部感染患者分为两组，最高FBG≥6.875 mmol/L者分入拟诊MODSE组，最高FBG<6.875 mmol/L者分入拟诊非MODSE组。比较两组患者MODSE的发病情况。

2 结果

2.1 两组患者的MODSE发病率比较 58例拟诊MODSE患者中有50例确诊为MODSE，MODSE发病率为86.2%；110例拟诊非MODSE患者中有9例确诊为MODSE，MODSE发病率为8.0%。拟诊MODSE组的MODSE发病率显著高于拟诊非MODSE组(χ2=101.466，P<0.001)。见表1。

表1 两组患者的MODSE发病率比较

注：MODSE为老年多器官功能不全综合征

2.2 老年非糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲线 老年非糖尿病肺部感染患者最高FBG水平ROC曲线下面积为0.908(图1)，面积的95%可信区间为0.856～0.960(P<0.001)。老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L时，诊断肺部感染致MODSE的敏感度为84.7%、特异度为92.7%。

图1 老年非糖尿病肺部感染患者空腹血糖水平ROC曲线

3 讨论

MODSE与成人MODS有着许多相似的特点，但其发病基础、发病原因等方面有着不同之处，MODSE发病原因多为“肺部感染”[5-6]。老年人由于慢性基础疾病多、脏器储备功能差、代偿功能低、免疫功能下降，当发生肺部感染时，易导致“炎症瀑布效应”[7]，最终发生MODSE，MODSE是老年肺部感染的常见严重并发症[8]。应激性高血糖在脓毒症[9]、严重创伤[10]、大手术后[11]等诸多危重症患者中广泛存在。曹隽等[12]研究表明，41.6%无糖尿病史的急诊患者就诊时空腹血糖高于正常，37.6%无糖尿病史的重症加强治疗病房患者入科时随机血糖高于正常。激素调节异常和细胞因子大量分泌是危重症患者产生应激性高血糖的主要原因，而胰岛素抵抗、医源性因素又可加重应激性高血糖，从而导致机体高炎症状态和明显的能量代谢障碍[13]。

有研究报道，危重患者高血糖与MODS的发病有关，控制危重患者高血糖能够降低MODS发病率[14-16]。2015年中国中西医结合学会急救医学专业委员会重修“95庐山会议”MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(2015)[2]将血糖作为反映代谢功能的指标纳入了成人MODS诊断标准中。然而，目前虽有少量研究报道了血糖与MODSE发病有关[17-18]，但有关MODSE的诊断标准[1]中并未涉及血糖指标。

本课题组在前期研究中发现，老年非糖尿病肺部感染患者的FBG作为反映代谢功能的一项诊断指标纳入肺部感染致MODSE的诊断具有可行性，最佳临界值为FBG≥6.875 mmol/L[3]。本研究进一步评估老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L作为反映代谢功能异常的一项诊断指标对肺部感染致MODSE的临床诊断价值。本研究纳入的168例老年非糖尿病肺部感染病例均为男性，且绝大多数年龄在80岁以上，这与白求恩国际和平医院老年病房收治的老年患者均为“军队师以上离退休干部”这一特殊老年群体有关。一般资料统计结果显示，拟诊MODSE组与拟诊非MODSE组年龄差异无统计学意义，说明年龄对本研究结果无影响。本研究结果显示，拟诊MODSE组的MODSE发病率显著高于拟诊非MODSE组，说明老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L作为一项诊断指标对肺部感染致MODSE的诊断具有较大临床价值。

ROC曲线常用于二分类判别效果的分析与评价，尤其多见于临床中诊断试验的评价与比较，ROC曲线下面积应在0.5～1.0之间，ROC曲线下面积越大，诊断价值越高[19]。本研究结果显示，ROC曲线下面积为0.908，FBG≥6.875 mmol/L诊断肺部感染致MODSE的敏感度和特异度分别为84.7%和92.7%。由此说明，老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L对肺部感染致MODSE的诊断价值较大，不仅具有较高的敏感度，而且特异度也很高，可作为一项诊断指标纳入老年非糖尿病患者肺部感染致MODSE的诊断。

本研究显示，老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L作为肺部感染致MODSE的诊断指标具有很大临床价值。但本研究还存在不足之处，主要是MODSE的发病原因除肺部感染以外还有其他原因，本研究结果仅限于肺部感染引起的MODSE，对于其他原因引起的MODSE是否适用，有待于进一步研究。