老年综合评估联合综合治疗对高龄住院患者共病疗效及生活质量的影响

张彬,林萍,王琴,任谦

(浙江杭州市第三人民医院老年科，310009)

传统的老年病管理往往比较倾向于疾病状态评估以及各种慢病管理，而现代老年病管理提出了兼顾疾病状况和身心功能的新理念[1]。把复杂的老年人健康问题作为整体，对老年人进行综合评估,同时治疗这些共病，如何为老年共患者群提供最优化管理，已成为老年医学最大的挑战之一。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)作为关注老年人躯体功能、心理状态以及社会环境支持方面问题的新型评估工具，已经越来越被医疗界认可，并在临床上推广使用。

我科采取与浙江医院协作的智慧老年综合评估软件，对住院老年患者进行评估干预，观察其对老年患者生活质量及老年共病疗效的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年6月至2017年3月在杭州市第三人民医院住院的患者120例，其中男68例,女性52例；年龄80～96 岁。使用随机数字表法将患者分为评估干预组及对照组。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥80岁，老年共病患者。排除标准：排除功能丧失、严重痴呆和终末期的患者；患者要求退出、抢救等。

1.3 方法 两组患者均用老年智慧评估软件进行综合评估。包括：(1)老年累积疾病评估量表(CIRS-G)。(2)老年共病的评估 匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)、疼痛评分法(NRS)、国际尿失禁咨询委员会-尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)、简易营养状况评估(MNA-SF)、改良巴氏指数评定(ADL)、简易智力状况检查(MMSE)、老年抑郁量表(GDS-15)、焦虑自评量表(SAS)、莫尔斯跌倒评估量表(Morse)等。然后评估干预组根据评估结果进行多学科多方面的干预治疗，包括对老年一般情况、老年累积疾病、老年综合征、老年躯体功能、老年认知功能、老年心理情绪等方面的全面治疗干预。对照组进行老年综合评估后，仅对所患的各系统累积疾病进行治疗。入组6个月后，两组患者再次结合量表进行结果评估。

2 结果

2.1 两组患者基线特征 共入选120例老年患者，年龄(87±8)岁；其中男68例，年龄(86±8)岁；女52例，年龄(88±8)岁。对照组60例，年龄(87±8)岁；男36例，年龄(87±8)岁；女24例，年龄(87±6)岁。干预组60例，年龄(87±9)岁；男32例，年龄(88±8)岁；女28例，年龄(86±8)岁。

2.2 累积疾病 经过筛查，最常见的基础疾病为高血压(72.5%)、动脉粥样硬化性疾病(60%)(冠心病、周围动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化)、糖尿病(49.2%)、肌肉骨骼疾病(38.3%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(29.2%)，两组患者干预前累积疾病情况分布平均，具有可比性(表1)。两组患者干预前后完善24 h动态血压及糖化血红蛋白，干预前血压(平均收缩压)、血糖(糖化血红蛋白)差异无统计学意义，干预后干预组血压比干预前控制得更好[收缩压：干预后(138.0±6.7)mm Hg，干预前(145.0±7.2)mm Hg，P<0.05]，而血糖控制情况差异无统计学意义。在6个月随访期限内，我们发现干预组急性心力衰竭及慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)人次发生率较对照组明显降低(表2)。

2.3 老年共病 通过评估发现：睡眠障碍有41.7%，主要有入睡困难、易醒早醒，两者都导致睡眠质量明显下降。慢性疼痛约30%，多由神经系统疾病、关节疾病、下肢血管病变、骨质疏松症引起。老年患者便秘和尿失禁的发生比例分别为20%和18.3%。通过Fried衰弱表型[2]发现衰弱在入组人群中发病率较高，约56.7%，同时通过MNA-SF评定发现61.7%的老年患者存在营养不良。55.8%的老年患者存在心理问题，以焦虑抑郁为主要表现。老年患者跌倒风险高达70%。干预6个月后，干预组患者睡眠质量、疼痛评分较前明显改善，便秘及尿失禁比率下降。同时还观察到衰弱及营养情况较前明显改善，焦虑抑郁评分改善及跌倒风险评分明显下降，在随访期间内，干预组跌倒发生率较对照组明显降低[28.6%(8/28),71.4 % (20/28)]。见表3,4。

表1 两组患者基础疾病情况(例)

表2 两组患者基础疾病干预后的指标情况比较

表3 两组患者干预前后老年共病改善情况

表4 两组患者干预前后老年共病的量表评分

注：PSQI为匹茨堡睡眠质量指数量表，NRS为疼痛评分法，ICI-Q-SF为国际尿失禁咨询委员会-尿失禁问卷简表，MMSE为简易智力状况检查，GDS-15为老年抑郁量表，SAS为焦虑自评量表，Morse为莫尔斯跌倒评估量表，MNA-SF为简易营养状况评估；MNA-SF评分<11分为营养不良;与对照组比较，aP<0.05

2.4 干预前后生活质量评估 评估发现有80%的老年患者存在日常生活能力下降，ADL量表评分普遍较低，考虑与高龄、衰弱等因素相关。干预前后情况见表5。

表5 两组患者干预前后日常生活能力评分分)

注：与干预前比较，aP<0.05

3 讨论

CGA整合多学科的诊断和处理过程，更加全面地分析老年问题，选择适当的处理来保护老年人健康及维持功能状态，从而改善老年人生活质量。本研究对120例老年共病患者基础疾病、共病情况、躯体功能、神经功能及精神心理状态等作了初步分析，对于合并焦虑抑郁的患者，综合干预更有益于血压的控制[3]。观察到干预组高血压患者的血压控制情况更好，说明对疼痛、睡眠及心理因素等的干预在血压控制中起到不可忽视的作用。干预组AECOPD及急性心力衰竭发生率明显下降，可能与老年患者衰弱及营养状态等改善相关。

进行心理压力疏导、白天文娱活动、锻炼及根据不同睡眠障碍调整辅助用药，采用了多种慢性疼痛的自我管理策略，如物理疗法、自我放松法、转移注意力法等治疗，干预组睡眠质量评分及疼痛评分有明显改善，对老年患者生活质量提高起到促进作用。

对于衰弱情况，干预组通过营养支持、踏车训练等治疗后衰弱表型较对照组下降明显。焦虑抑郁往往与躯体疾病、某些药物使用、创伤应激等有关，同时与家庭社会环境、经济基础等相关。研究发现合并慢性疾病越多，抑郁发病率越高[4]。同时有研究发现空巢老人抑郁症发病率为40.8%，提示增加家庭陪伴可能减少老年心理疾患[5]。本研究对干预组采用非药物治疗，如健康教育、运动锻炼、联合家属做针对性心理治疗，配合适当的药物来改善症状。干预组患者焦虑抑郁评分有改善，这证明多维度的干预有效。

老年营养不良发病率高，在常规诊疗中易被认为是正常的衰老现象而被忽视。本研究发现有61.7%的老年患者存在营养不良，对干预组从寻找病因入手，例如疼痛刺激及焦虑抑郁情况、日常生活能力下降及家庭社会支持不够影响进食，针对性处理病因，同时辅以肠内营养制剂的治疗，进而改善患者营养状态,进而降低跌倒风险。

日常生活功能状况是反映老年人生活质量的重要指标，它不仅影响到老年人的心理健康水平还影响到老年人社会适应能力[6-7]。日常生活能力下降与老年痴呆有明显关联，评估发现40.8%的老年患者存在认知功能障碍。有研究发现由MMSE量表评估提示的认知功能障碍与日常活动能力下降有明显联系[8]。本研究对干预组予以早诊断早治疗，服用胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂及其他改善认知的药物，同时加强护理及营养支持，延缓痴呆进展速度。痴呆程度的改善又可以提高患者的日常生活能力，减少痴呆伴随的精神人格异常。在干预组，进一步辅助运动、营养支持来改善日常生活能力。