老年住院患者多重用药与老年综合征的关系

曾平，朱鸣雷，闫雪莲，刘晓红

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，a 老年医学科,b 药剂科,北京 100730)

老年人群多种慢性病患病率高，相应用药数量增加，国外数据统计，每个65岁以上老年人每天至少使用1种药，平均每天使用4种药物[1]。多重用药指同时使用5种及以上药品，会显著增加药物相互作用和药物不良反应的风险。数据资料表明，25%的门诊患者可能存在药物不良反应(ADR)，28%的老年患者因药物相关问题住院治疗，其中70%为ADR[2]。

目前临床上应对多重用药的重要方法是对老年人进行老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)，列出详实的用药清单，依据评估的结果，对发现问题加以分析并对不适合的用药进行调整，即药物重整(Med-Rec)[3-5]。

北京协和医院老年科自2011年起对老年住院患者常规进行老年综合评估，药师参与药单核查，并根据评估结果，由医生与药师共同决定药物调整。在工作中发现，很多患有常见老年综合征的患者往往有用药不当问题，而在临床工作中，虽然注意到了这些常见的老年综合征，但容易忽视其可能的用药风险，因而本研究收集了部分老年住院患者药物重整的结果，并对老年人多重用药情况以及老年综合征情况进行分析，以了解相关情况，为评估和改善老年人用药情况，实现合理用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年9月至2017年12月北京协和医院老年示范病房收住的所有老年患者中，自愿接受接受老年综合评估的60岁及以上老年住院患者共281例。

1.2 研究方法 所有研究对象入院后都接受CGA，其中慢性病、老年综合征/老年问题由老年科临床医师诊断，慢性病诊断标准根据国际疾病分类第10版(ICD-10)标准诊断，老年综合征/老年问题判定标准参考第6版Hazzard'sGeriatricMedicineandGerontology教科书。药师参与每日查房，收集详细用药清单(准确的用药史，包括处方和非处方药物)；分析用药清单中的多重用药问题及其可能相关因素，以及多重用药患者合并老年综合征的情况。

多重用药指同时使用5种及以上药品，包括处方药、非处方药、中成药、保健品等。多种慢性疾病共存(MCC)指合并存在的慢性问题，包括慢性病及老年综合征[6]。

老年综合征是指老年人由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群[7]。常见的老年综合征/老年问题包括衰弱、营养不良、多重用药、跌倒、痴呆、抑郁、谵妄、睡眠障碍、视力/听力障碍、ADL/IADL受损，压疮、失禁、便秘、头晕/眩晕、疼痛、医疗不连续、受虐待等。

2 结果

2.1 一般资料 281例老年住院患者接受老年综合评估[年龄(73.6±7.6)岁]，其中男性122例，年龄(73.5±8.2)岁；女性159例，年龄(73.7±7.1)岁(t=-0.19，P=0.85)。独居31例，丧偶或离异60例，小学以下文化60例，大学以上文化118例。

2.2 共病 老年住院患者合并常见慢性病及老年综合征见表1，2。281例老年患者MCC突出，罹患慢性问题0～23种,平均5种。231例(82.2%)有(3种MCC。年龄与共病数量相关(r=0.16，P=0.02)。

2.3 多重用药

2.3.1 影响因素 281例老年患者中，入院时有长期用药265例(94.3%)，平均用药数量为4种；多重用药135例(48.0%)。年龄与用药种类显著相关(r=0.15，P=0.01)。在281名患者中，线性回归提示用药数量与共病数量呈显著正相关(r=0.62，P<0.01)。3种及以上MCC患者多重用药风险增加(χ2=32.0，P<0.01)，多重用药风险与性别(χ2=1.234，P=0.74)，独居(χ2=0.178，P=0.71)，丧偶(χ2=0.401，P=0.56)文化水平(χ2=0.61，P=1.00)无明显相关性(见表3)。

表1 281名老年住院患者一般情况[例(%)]

注：MCC为多种慢性疾病共存

表2 281名老年住院患者合并慢性病情况

注：( )内为百分构成比；a( )中的百分构成比为35/122的值

表3 281名老年患者罹患老年综合征情况伴随多重用药情况分析[例(%)]

2.3.2 用药种类 最常用药分类依次为心血管系统(13类，共66种)、消化系统(9类共39种)、神经系统(9类共20种)用药(相同成分为一种)。最常使用的药品(排名前10位)依次为阿司匹林92例(32.7%)，阿托伐他汀65例(23.1%)，美托洛尔53例(18.9%)，二甲双胍45例(16.0%)，阿卡波糖44例(15.7%)，氨氯地平42例(14.9%)，硝苯地平35例(12.5%)，胰岛素33例(11.7%)，缬沙坦27例(9.6%)，活性维生素D 25例(8.9%)。

2.3.3 多重用药与MCC关系 采用卡方检验对多重用药与常见老年综合征进行分析(表3)，与多重用药有显著性关联的老年综合征包括日常生活活动能力(ADL/ IADL)受损(χ2=7.4，P<0.01)、衰弱(χ2=6.4，P=0.02)、疼痛(χ2=4.7，P=0.03)和便秘(χ2=5.8，P=0.02)。

3 讨论

多重用药指患者同时使用5种及以上的药物。老年患者中大多数药物不良反应由多重用药导致，不合理用药是老年常见问题。据WHO上世纪70年代调查资料表明：全球每年有近1/3患者死于不合理用药，而非疾病本身。多重用药是不合理用药的重要影响因素，可引起处方瀑布，影响患者治疗依从性，延长住院时间，增加不良预后概率[7]。对老年患者多重用药问题提高重视并加强管理，有助于更好地管理老年患者，减少不合理用药。

本研究调查发现，在住院老年患者中，94.3%入院时有长期用药，近半数老年患者存在多重用药问题，整体老年人群用药种类与疾病数量显著相关，存在复杂共病(3种或3种以上)的老年患者多重用药情况明显增加。这与以往的调查一致[8]。合并多重共病的老年患者更应注意多重用药问题，及时做用药重整，防止不合理用药。

邓应梅等[9]曾调查北京社区老年人疾病谱，结果显示排名前三位的疾病为高血压、冠心病、骨关节病。本调查中前三位分别为高血压、糖尿病、高脂血症。结果显示，用药种类与人群疾病谱一致，老年患者使用最多的药物种类为心血管类药物，最常使用的药物前十位中有六位都是心血管类药物。

在调查中，本组还发现，多重用药与衰弱、疼痛、便秘等老年综合征显著相关。ADL/IADL受损与包括多重用药在内的其他老年问题关系密切。Bahat等[10]调查了515名土耳其社区老年人共病、多重用药、功能和营养情况，结果显示同时使用5种以上多重用药的老年人占47.6%，至少一项ADL或IADL依赖的老年人群用药种类较其他人群显著增加(P<0.01)。而Connolly等[11]在爱尔兰社区老年人群中的调查发现，伴随ADL/IADL受损，最常见的的三种合并情况分别为疼痛、多重用药及抑郁。在Pamoukdjian等[12]对290名出院老年肿瘤患者进行的一项前瞻性队列研究中也发现，在该人群中，多重用药与抑郁、认知障碍一样，同为失能的独立相关因素。在本调查中也发现ADL/IADL受损与多重用药独立相关。衰弱是老年综合征的核心内容，可带来跌倒骨折等严重后果，并与住院率、医源性并发症及死亡风险增加有明确相关性。一项纳入2 350名70岁以上人群的横断面调查显示，老年人多重用药[OR(95%CI)：1.77(1.20～2.61)]和过度用药[OR(95%CI)：4.47(2.37～8.42)]与衰弱独立相关，且在之后的纵向研究中发现，过度用药的衰弱患者死亡率显著升高[13]。Rosted等[14]调查了250名因急性问题住院的老年患者衰弱及多重用药情况，结果显示多重用药的住院患者衰弱比例明显升高，合并多重用药的衰弱住院患者较无多重用药及衰弱的患者并发症明显增加，住院时间延长，再住院率增加。本研究提示疼痛与多重用药显著相关。老年人群疼痛常见，如神经痛、关节痛、肿瘤痛等，一项纳入404名住院老年心血管疾病患者的研究结果显示，该人群平均使用止痛药物(1.81±0.83)种[15]。Giovannini等[16]在护理院的调查数据也表明，多重用药与疼痛独立相关[OR(95%CI)：1.51(1.15～1.98)]。因此，止痛药物的使用可能是老年人群多种用药的重要参与因素。本研究还发现便秘与多重用药有关，考虑可能原因有：(1)药物相关便秘：如抗高血压药物、镇痛药物、抗精神病药物都可导致便秘；(2)便秘药物的使用，老年人群胃肠功能减弱，便秘发生率高[17-18]，而为应对便秘，常使用多种通便药物。国外数据还提示，多重用药与跌倒[16]、痴呆[19]等老年综合征也有相关，与本调查结果不同，考虑可能与样本量较小有关。

本研究显示常见的老年综合征中衰弱、功能受损、疼痛、便秘可能与多重用药相关，因此临床上发现这样的老年综合征或问题，应格外重视有无多种用药风险，并分析有无不合理用药。