集束化早期活动对COPD机械通气患者的疗效

罗丹华，林莉珍，明建青，张明,吕运好

(1.广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院护理部，广东 清远 511518；2.广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院重症医学科，广东 清远 511518)

机械通气是慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重合并呼吸衰竭患者重要的治疗手段，为降低应激反应、维持患者生理指标稳定及治疗需要，通常需对患者进行制动[1]。机械通气患者制动的严重并发症是ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)，临床表现为肢体麻痹、反射减弱、肌肉萎缩、脱机困难等[2]。早期活动干预是近年来针对ICU-AW提出的有效预防措施[3]。研究指出，早期活动可有效增加ICU患者肌力，提高日常生活活动能力，降低ICU-AW发生率，缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间[4]。近年来关于危重患者开展早期活动的相关研究较多，但目前早期活动方案没有统一的标准[5]。我们将物理治疗与新技术相结合的集束化早期活动方案应用于COPD机械通气患者，取得了较好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年9月至2019年4月于我院ICU接受治疗的COPD机械通气患者为研究对象62例。纳入标准：(1)符合COPD诊治指南(2013年修订版)的诊断标准；(2)机械通气时间超过72 h；(3)神志清醒；(4)既往无深静脉血栓病史；(5)每天摄入热量25～30 kal/kg；(6)取得患者及家属同意。排除标准：(1)颅内压高；(2)迅速进展的神经肌肉疾病；(3)需应用抗心律失常药物的室性心律失常或急性心肌梗死。

因治疗途中自动出院脱落2例，本研究最终入选患者60例，随机分为对照组和试验组，每组30例。对照组男27例、女3例；年龄(73.77±8.70)岁；APACEⅡ评分为(15.20±2.12)分。试验组男25例、女5例；年龄(73.47±8.44)岁；APACEⅡ评分为(15.37±1.83)分。两组性别、年龄、APACEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 护理方法

对照组采用ICU常规护理，包括振动排痰，实施预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理措施如抬高床头、每日唤醒，预防消化道溃疡、深静脉栓塞、细菌感染、误吸等。

试验组在ICU常规护理基础上实施集束化早期活动干预。主要内容包括：(1)组建团队：由医生、护士、康复治疗师共同组成多学科团队，并对团队成员进行早期活动相关专业知识的培训与考核。(2)早期活动时间与活动能力评估：由小组医生、护士和康复治疗师共同评估患者的病情与活动能力，制定循序渐进的活动方案，并于机械通气48 h内开始实施。(3)早期活动内容及执行：①物理治疗：包括被动与主动活动。被动活动由康复师完成，对患者四肢进行全范围被动关节活动，每个动作重复5～10次，每天2次。主动活动在停用镇静镇痛药、患者意识清醒、能配合指令的状态下，由护士协助康复师共同完成，包括床上坐立、床上的上下肢抗阻力训练、椅子坐立。床上坐立：抬高床头60°，床上坐起，根据患者耐受能力逐渐提高床头角度，每天2次，每次至少15 min。上下肢抗阻力训练：评估患者肌力Ⅲ级及以上时行上下肢抗阻力训练，阻力及活动时间结合患者耐受程度逐渐增加，每天2次。椅子坐立：评估患者坐位平衡达Ⅰ级及以上时从床上坐立过渡到椅子坐立，每天1次，每次至少30 min。②新技术疗法：包括应用测力脚踏车与应用神经肌肉电刺激治疗，由康复师负责完成。应用测力脚踏车是指患者床上使用脚踏车，并通过控制脚踏车速度和阻力调节运动量，每日两次，每次15 min。根据患者情况调节，患者清醒能配合指令、肌力在Ⅱ级以上调节为主动运动模式；患者处于镇静状态，肌力在Ⅱ级及以下调节为被动运动模式。应用神经肌肉电刺激，是指应用神经肌肉电刺激治疗仪，将电极置于患者四肢肌肉部位，结合患者情况逐步增加刺激频率，频率为10～40 Hz，每日1次，每次20 min。(4)终止活动条件：收缩压>180 mmHg或平均动脉压<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且休息5 min后不能缓解；心率<40次/min或>140次/min，且休息5 min后不能缓解；呼吸>40次/min，且休息5 min后不下降；动脉血氧饱和度<85%，且持续5 min或明显气促休息不能缓解；患者感到胸痛、眩晕、出汗、费力、疲乏及情绪明显低落；当出现上述情况时应立即停止活动治疗。

1.3 评价指标

(1)比较两组患者干预前及转出ICU时的日常生活活动能力(activities of daily life，ADL)评分、肌力、ICU-AW发生率。ADL评分采用Barthel指数评定量表，包括控制大便、控制小便、修饰、如厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡10项内容，满分100分；得分<20分为严重功能缺陷，生活完全需要依赖他人；20～40分为生活需要很大帮助；40～60分为生活需要帮助；≥60分为生活基本自理。肌力评定采用医学研究理事会评分(Medical Research Council score，MRC-score)，评价双侧上肢(伸腕、屈肘、肩关节外展)及双侧下肢(足背屈、伸膝、屈髋)的运动功能，每级评分0～5分，总分0～60分表示四肢瘫至肌力正常，低于48分诊断为ICU-AW[4]。(2)比较两组患者机械通气第2天和最后一天自主呼吸状态下的潮气量(VT)及最大吸气压力(Pimax)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。每天停用镇静药物2 h后由责任护士在压力支持通气(PSV)模式下测定VT、Pimax，PaCO2采用当天上午第一次动脉血气分析结果。(3)比较两组患者机械通气时间及ICU住院天数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ADL评分、肌力、ICU-AW发生率比较

干预前两组ADL评分、肌力组间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。转出ICU时两组ADL评分、肌力及ICU-AW发生率组间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 干预前与转出ICU时两组ADL评分、肌力及ICU-AW发生率比较(n=30)

2.2 自主呼吸状态下的VT及Pimax、PaCO2比较

机械通气第2天，两组患者自主呼吸状态下VT、Pimax、PaCO2组间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；机械通气最后一天，两组患者上述指标组间比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2 机械通气第2天和最后一天两组患者VT、Pimax、PaCO2比较

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2.3 机械通气时间、ICU住院天数比较

两组患者机械通气时间、ICU住院天数组间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组机械通气时间和ICU住院天数比较

3 讨论

COPD已成为全球范围内患病率和死亡率最高的疾病之一，全球约有6000万人罹患COPD，并已成为此类患者的主要死因[6]。COPD是一种以不可逆的气道阻塞为主要特点的慢性肺病，可引起系统性的肺外症状，主要包括肌肉功能障碍等，COPD患者肌肉功能障碍相关并发症导致医疗费用大量增加[7]。另外，ICU收治的重度COPD患者常因呼吸衰竭需使用机械辅助通气，而机械通气恰恰是肌肉功能障碍另一常见的高危因素，故需机械通气的COPD患者往往成为发生肌肉功能障碍的高危人群，可导致患者脱机困难。肌肉功能障碍发病机制尚未完全明确，目前仍没有针对COPD患者肌肉功能障碍的良好治疗方法[8]，而早期活动可能是潜在有效的治疗方法之一。研究显示早期活动能有效增加肌肉力量、减轻肌肉萎缩、降低ICU-AW发生率[9]，但针对ICU中接受机械通气COPD患者的治疗研究鲜有报道。作为呼吸机相关肌肉功能障碍的研究，本研究强调早期干预的时间点，选择于机械通气48 h内开始实施；由多学科团队成员在严谨评估的基础上，充分利用了各项运动疗法的特点，循序渐进实施物理治疗与新技术疗法相关结合的集束化早期活动方案。这种多学科团队合作模式既有利于实施标准化早期活动、保证治疗质量，且有助于提高患者的安全性和心理认可度。本研究显示集束化早期活动可显著提高COPD机械通气患者肌力、降低ICU-AW发生率。

膈肌是最主要的呼吸肌，长时间机械通气可出现膈肌功能迅速下降、膈肌萎缩、膈神经损伤和呼吸肌失用性萎缩[10]。膈肌功能障碍可导致机械通气时间延长，停机拔管后再发呼衰，增加机械通气并发症，影响患者预后[11]。早期活动能够延缓机械通气患者的膈肌萎缩和收缩功能障碍，改善肺驱动力及肺功能，为患者早日停机拔管提供保证[12]。鉴于COPD对肌肉功能影响的系统性和复杂性，本研究针对COPD患者采用集束化早期活动策略，既使用了含测力脚踏车在内的锻炼模式，适用于无法主动配合的患者及重症患者，使其骨骼肌代谢快速回复；又采取了神经肌肉电刺激的治疗方案，在保证耐受性的同时增加了肌肉质量[10]。VT、PaCO2、Pimax是反映肺通气情况与呼吸肌功能的指标，本研究发现集束化早期活动干预后，COPD机械通气患者自主呼吸状态下VT、Pimax及PaCO2的指标均优于对照组，显示集束化早期活动有利于提高呼吸肌肌力、耐力与协调性，增加呼吸储备能力，使通气功能好转、氧合改善，并最终缩短机械通气时间及ICU住院总时间。

肌力在一定程度上决定了患者的生活自理能力，肌力下降是影响ICU患者预后的重要因素，如出现肌力下降，需要数月甚至数年才能恢复[13]。主动活动是改善危重患者肌肉质量及病情非常有效的方式，同时也是欧洲呼吸学会、欧洲重症医学会危重患者物理治疗干预指南推荐的活动方式。主动活动是在患者可以配合的情况下，进行独立或协助下的主动活动或自主活动。本研究根据患者的意识、肌力进行整体评估，在机械通气早期对患者进行被动活动，在患者意识清醒或处于最佳镇静水平、能够配合完成活动或肌力达到Ⅱ级以上状态下采取主动活动。本研究显示早期活动干预后COPD机械通气患者的日常生活自理能力显著提高。科学的早期活动干预，打破了传统重病卧床静养的观念，在患者肌力未显著改变前进行早期活动，有效提高了患者早期运动量，增加了肌肉耐受力，保证了关节灵活度，同时还培养了患者参与早期活动的积极性及主动性，有利于后续的锻炼衔接，从而进一步改善生活质量。

本研究不足之处在于由于人力资源、设备场地等条件限制，COPD机械通气患者未开展下地行走活动。在患者意识和肌力允许的情况下，进一步开展自主行走活动及其他轻体力活动，是否更有利于患者恢复，是后续研究需要关注的问题。

综上述，早期活动能够有效提高COPD机械通气患者ADL评分、肌力，降低ICU-AW发生率，改善呼吸功能，缩短机械通气时间和ICU住院天数，有利于改善患者预后和进一步优化医疗资源，值得临床推广。