延续护理对桂西农村冠状动脉支架植入术后患者预后的影响

覃小旭，林幼珍

(广西壮族自治区民族医院心血管内科三区，广西 南宁 530001)

冠心病是严重危害人类健康的重大疾病，位居全球心血管疾病死亡原因的榜首[1-2]。经皮冠状动脉介入术是临床治疗冠心病非常有效的手段[3]。当冠心病急性期过后，心脏康复成为一项长远而艰巨的任务，在冠心病的长期治疗中，提高患者自我管理能力，养成良好的生活方式，自觉遵医行为等二级预防行为尤为重要[4]。患者出院后，由于个人、家庭、社会等各方面影响，其在住院期间形成的遵医行为逐渐弱化，特别是农村地区患者受周围环境、群众集体思想的影响尤为明显，患者出院后自我管理现状离症状控制要求还有较大差距[5]，再加上就医条件的限制，遵医行为更加无法保持。本研究针对桂西农村行冠状动脉支架植入术后的患者实行出院后延续护理干预，规范、强化患者遵医行为，旨在寻找一种能有益于农村地区冠心病患者的护理模式，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①神志清晰，具有一定的沟通和理解能力；②患者签署知情同意书；③持有并会使用智能手机，且手机能正常接收信息；④固定居住于桂西农村。排除标准：①合并有严重肝、肾、肺、脑等重要脏器疾病；②认知功能损伤或精神障碍者；③不愿意参加或对本研究有异议者。

选取2017年1月至2018年6月入住我科并首次行冠状动脉支架植入术的桂西农村患者200例，随机分为观察组和对照组，每组各100例，其中观察组男66例，女34例；年龄30～84岁，平均年龄(63.3±3.4)岁；小学及以下学历29例、初中及以上71例。对照组男63例，女37例；年龄47～82岁，平均年龄(65.9±2.65)岁；小学及以下学历28例、初中及以上72例。

1.2 护理方法

两组均建立个人信息档案，住院期间均有责任护士进行疾病相关知识健康患宣教，出院时行常规院外指导，发放院外监测表。观察组在常规出院指导的基础上开展6个月的延续护理。两组患者在出院后6个月将自我监测发送给延续护理人员，由专管护士观察患者各方面情况，并将结果记录到个人信息档案。

1.2.1实施步骤 ①成立延续护理小组。延续护理小组由科室内一名副主任医生、责任护士及科室延续护理兼职专管护士组成，延续专管护士由在本专业工作10年以上的主管护师担任。护理小组成员根据患者各方面情况，制定出相应的干预措施，出院后负责分管患者的电话回访、上门指导等，延续护理专管护士积极收集患者监测表信息，将每一位患者信息整合、反馈，小组成员将接收到的资料分析后，再对患者进行针对性指导。如此反复循环。②建立微信群。应用微信随访，推广普及冠心病二级预防相关知识可以减少心血管不良事件的发生[6]，延续护理小组成员均加入微信群，将观察组患者、家属加入微信群，延续护理专管护士为管理员，负责以文字、图片、视频等形式定期发布冠心病相关知识资料，解答并收集患者提出的问题。③建立复诊机制。延续护理护士须加强指导，使患者及家属认识到按时复诊对疾病康复、改善预后是至关重要的，能够配合回院复诊；另一方面，目前医院已与桂西多家县级医院建立紧密型医联体合作，心血管内科定期指派副主任医生到各医院坐诊，延续护士及时将相关活动信息对患者及家属给予公布，使患者可以就近复诊。④电话随访。于患者出院后1周开始进行，前一个月每周1次，之后每2周一次，主要了解患者身体状况、遵医行为及约定复诊时间、地点。⑤上门指导。针对远程指导效果不佳且康复不达预期的患者，延续护理小组利用紧密型医联体合作下乡指导的机会，安排延续护理专管护士协同副主任医师上门指导。

1.2.2干预内容 (1)健康教育管理：①通过疾病相关知识认知问卷表的调查，汇总患者及其家属对冠心病相关知识缺陷情况，进行针对性的个性宣教，促使其掌握冠心病康复知识；②指导合并高血压的患者每周在平静状态下至少监测2次血压；合并糖尿病的患者须加强血糖的监测，空腹血糖、餐后2小时血糖每周各监测1次；血脂每3个月监测1次；③让患者及家属增强病情的自我监管意识。(2)饮食、生活方式干预：①饮食管理：桂西农村地区地处亚热带，四季水果蔬菜种类繁多，品质良好，供应充足，应鼓励患者利用地利之便多进食新鲜水果蔬菜，同时可增加糙米、玉米等粗粮摄入，进食富含粗纤维饮食可促进排便通畅的同时，亦可降低血栓风险；减少动物内脏、肥肉、咸菜等高脂肪高胆固醇及高盐饮食；禁忌暴饮暴食；②生活方式的调整：戒除酗酒、吸烟等不良习惯，养成规律的饮食起居习惯；保证充足的睡眠；③坚持长期适当的运动；根据不同的年龄段及体能情况，选择适合的运动方式；比如快走、慢跑、散步、广场舞、太极拳等有氧运动，避免激烈的对抗性运动；④控制体质量。(4)服药依从性干预：①冠心病是一种慢性疾病，坚持服药是预防心血管不良事件发生的重要措施，加强患者及家属服药的宣教，使之自觉配合；②制定具体的护理干预：指导患者每天固定时间服药，告知周围家属共同监督，用手机闹铃功能、定时器等提醒服药；③使用特制药盒，提醒和督促患者按时服药[7]。建议患者或家属可在网上购买颜色鲜艳的分隔药盒，每晚将次日所服药物分隔备好，同时将药盒置于醒目之处，外出时将药盒随身携带；④注意观察药物的副作用，尤其是抗血小板聚集药物引起的出血倾向；⑤通过回访对患者的服药依从性进行评估，根据结果进行个性化的指导干预。(5)心理护理、家庭护理干预：冠心病患者在进行PCI术后也有再次发生心血管不良事件，甚至猝死等风险，同时因为长期服药，会造成家庭的一定经济负担，患者容易产生恐惧、抑郁、焦虑等负面情绪，因此对冠心病患者进行心理疏导降低其心理压力是十分必要的。主要干预措施包括：①耐心倾听患者的倾诉，了解引发患者负面情绪的思想顾虑，了解其心理、家庭生活的压力，给予患者关怀，进行细致的心理疏导，使患者能够放下思想包袱，保持轻松乐观的生活态度；②鼓励患者亲友多与患者沟通交流，增加家庭系统、友情系统支持力度，加强患者家属居家护理知识的宣教，让家属主动关心、帮助患者，创建和睦的家庭氛围，营造一个更为舒适、轻松的居家氛围，提高生活质量。

1.3 评价指标

(1)出院后6个月两组患者危险因素控制达标情况，包括血压、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。(2)两组患者出院6个月内发生心血管不良事件，包括血管性猝死、血管再狭窄、不稳定心绞痛、继发性心力衰竭、胸闷与心悸、心律失常等。(3)采用SF-36的生活质量量表进行生活质量评定，该量表包括生理功能、社会功能、生理问题对日常生活的限制、心理问题对社会活动的限制、心理健康活动能力等维度，共有9个项目，36个问题。总分100分，分值越高表明生存质量越高、健康状态越好。该量表具有很好的信度和效度，适用于中国农村老年人生存质量测量[8]。(4)根据健康促进生活方式量表II[9]和服药依从性量[10]表制作遵医行为量表，主要内容有患者服药、健康行为、定期复查、运动治疗、合理饮食5个方面。该量表由20个问题组成，问卷各项采用3级评分法评分：经常(3分)，偶尔(2分)，从不(1分)。将原始得分转化为标准得分。标准得分=实际得分×100/原始得分满分，标准得分≥60分为合格，<59分为不合格。得分越高，表示遵医行为越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料以表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分比表示，采用卡方检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危险因素控制达标情况

出院后6个月，观察组冠心病危险因素控制情况均好于对照组(均P<0.05)。

2.2 心血管不良事件

两组均无血管性猝死情况发生。观察组血管再狭窄、不稳定心绞痛、继发性心力衰竭、胸闷与心悸、心律失常发生率均低于对照组(均P<0.05)。

表1 两组患者出院后6个月危险因素控制情况[n(%)]

表2 两组患者出院后6个月发生心血管不良事件情况比较[n(%)]

2.3 生活质量评分

出院后6个月，观察组患者生活质量评分为(84.02±4.75)分，高于对照组的(77.36±5.03)分(t=7.457，P<0.05)。

2.4 遵医行为比较

观察组患者遵医行为合格率高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者遵医行为合格率比较(例)

3 讨论

冠心病是受多种因素引发的慢性疾病，急性发作时可严重危及患者生命[11]。采用冠状动脉支架植入术的农村患者在出院后的遵医依从性低于城市地区，这可能包括以下几方面原因：(1)缺乏医学知识。桂西农村地区属于我国偏远、贫困的少数民族聚居地，群众接收到的健康知识较为匮乏。(2)传统观念的限制。在老一辈人眼里，身体没有症状后就不需要继续服药，甚至有些人讳疾弃医。(3)经济原因。冠心病患者需要终身服药，特别是冠脉支架植入术后第一年的药物费用每月均达到数百元，桂西农村地区患者收入偏低，容易出现患者自我放弃或者家属消极处理的局面。

本研究显示，通过实施延续护理6个月，观察组在危险因素控制达标率、遵医行为合格率显著高于对照组，观察组心血管不良事件发生率明显低于对照组。这主要得益于以下几方面：一方面，通过延续护理，患者出院后能够继续得到专业的指导，在住院期间形成的遵医行为继续得到强化，延续护理人员采用现今普遍使用的通讯工具以及医联体合作模式，将医院、家庭护理融会贯通，逐步渗透，将患者从原来冠心病知识贫乏，固步自封的思想模式中解脱，自觉参与、遵守预防疾病行为。另一方面，据报告，广西74个县(市)新农合参保人数在2016年已达到3 240余万，覆盖率99.87%[12]。随着国家持续加大农村地区医疗财政的投入，加强慢性病的管理力度，新农合患者在住院、门诊治疗的药费自付比例显著降低，很大程度降低了患者及家属的经济负担，护理人员将相关的政策让患者及家属了解，解除其心理顾虑，能够促使其坚持服药。

综上述，延续护理对桂西农村冠状动脉支架植入术后患者的效果良好，可延续并强化其遵医行为，控制危险因素，更好的避免心血管不良事件的发生，提高生活质量。响应“健康中国2030”号召，医院、居家的共同管理，为患者提供延续、无缝隙的健康教育服务，是我国慢性病管理的趋势。