广州市三级综合医院终末期肾病医保患者透析治疗的成本-效用评价

邹志辉，吴洋，陈继芳，赖永洪*

(1.广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150；2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120)

近年来，我国终末期肾病发病率逐年增高， 给患者带来了沉重的经济负担。研究显示，占患者总数不到0.1%的终末期肾病治疗却消耗了全国1%-2%的医疗资源[1]，且患者数量呈逐年增加趋势，容易造成因病致贫或因病返贫[2]。透析治疗是治疗终末期肾病的有效方法，但患者需要坚持长期治疗，医疗费用支出较大。目前，透析治疗有血液透析和腹膜透析两种。一般来说，血透的治疗收费标准较高，且通常被认为疗效较好，故在临床医疗中较常用；而腹透通常被认为疗效稍逊于血透，但治疗消耗的成本相对较高，在一定程度上限制了其广泛开展。在医保基金支付水平有限的情况下，探索适宜的终末期肾病治疗方案，有利于保障对患者的疗效、降低患者的就医负担及医院的成本支出。本研究基于医院医保管理视角，以广州市21家三级综合医院为例，对终末期肾病患者采用血透、腹透这两种治疗方案的成本-效用进行分析，为患者选择更适宜的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以广州市21家三级综合医院终末期肾病医保患者透析治疗(血透、腹透)的医疗费用情况为研究对象，数据资料来源于广东省医院协会医院医保管理专业委员会。

1.2 统计方法

1.3 经济评价法

本研究运用成本-效用分析的卫生经济学评估方法，全面综合反映患者生存的时间和质量。成本-效用分析(cost-utility analysis，CUA)是通过质量调整生命年(quality-adjusted 1ife year，QALY)或伤残调整生命年(disable-adjusted life year，DALY)计算每获得1个QALY(或DALY)所耗费的成本。作为行业内的金标准能进行全面综合评价，具有宽广的应用领域。

效用指标采用质量调整生命年(QALYs)，它是根据不同临床阶段透析病人的效用分数来测算，数据来自于2015年四川大学华西公共卫生学院采用生活质量量表(KDQOL-SFTM1.3)对264名透析患者调查的结果[3]。

2 结果

2.1 透析治疗的成本-效用分析研究现状

国外学者Pacheco等[4]从五家医院随机选取57例PD患者、102例HD患者，采用SF-36量表对其效用进行测量，结果表明血透和腹透患者成本-效用无显著差异；国内学者彭映姝等[3]通过随访调查264名四川省人民医院的稳定期透析患者1年，发现血透组的随访期初效用值明显低于腹透组，随访期末效用值和随访期内获得的效用值在两组间无统计学差异。然而，国外学者Haller等[5]采用单中心回顾性建立Markov模型，对澳大利亚上奥EHL医院收录的所有ESRD 患者(年龄≥18岁，透析时间≥3个月)进行成本-效用分析，结果表明PD优于HD；国内学者刘亦农[6]选择采用WHOQOL-BREF量表对50例血透和30例腹透患者做为期1年的临床观察，研究表明两组在治疗后各个领域的效用得分均明显提升，而腹透组提升幅度更大；陈民[7]采用WHOQOL-BRIEF量表(简表)调查196例终末期肾病患者健康相关生存质量，从而获得各期的效用性，发现治疗前后腹透组获得的效用值明显高于血透组。这些研究表明，效用测量值的高低受测量工具、种族和文化背景等客观因素的影响。因此，不同国家和地区大都会制定符合自身国情的评价指南来指导成本效用的研究。虽然各国的评价指南中关于效用值的最优来源不一样，但都允许在特定情况下引用文献，需清楚描述引用效用值的来源[8]。我国的评价指南指出：在报告效用指标QALY前，应首先测量健康效用值；使用间接测量工具时，应首选基于中国大陆人群的效用值量表[9]。因此，本研究认为成本-效用分析方法能够全面、综合反映患者生存的时间和质量，且作为行业内的“金标准”运用广泛。

2.2 基本资料

在本研究中，选取具有透析治疗完整医保费用资料的21家医院。职工医保透析患者18 665人，其中，血透患者13 007人，占69.7%；腹透患者5 658人，占30.3%，且两组间患者自费率无显著差异(P>0.05)。居民医保透析患者4 654人，其中，血透患者2 880人，占61.9%；腹透患者1 774人，占38.1%，且两组间患者自费率无显著差异(P>0.05)。详见表1。

2.3 透析治疗的医保费用情况

广州市透析治疗基本医疗费用按结算人数月平均费用定额方式结算。本研究结果显示，血透月均总费用比腹透月均总费用要高，职工医保患者血透月均总费用比腹透高20078元，居民医保患者血透月均总费用比腹透高1 421元。详细见表2。

表1 广州市21家三级综合医院透析治疗患者的自费率情况

表2 基本医疗保险透析治疗的费用情况

在职工医保方面，由于在α=0.10检验水准下，腹透患者的月均总费用不服从正态分布(W检验，P1=0.065)，故采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验进行数据统计分析，得W=-5.123、P=0.000。结果表明：在α=0.05(双侧)检验水准下，可以认为血透和腹透患者月均总费用不同，且腹透患者的月均总费用显著低于血透患者。在居民医保方面，由于在α=0.10检验水准下，血透和腹透患者的月均总费用服从正态分布(W检验：P1=0.709，P2=0.806)，故采用两独立样本的T检验进行数据统计分析，得T=-5.863、P=0.000。结果表明：在α=0.05(双侧)检验水准下，可以认为血透和腹透患者月均总费用不同，且腹透患者的月均总费用显著低于血透患者。不同医保类型均表明血透和腹透患者月均总费用的差异存在显著的统计学意义，腹透患者的月均总费用显著低于血透患者。

2.4 透析治疗的成本-效用分析

把患者月均总费用作为透析治疗的直接成本，因医院结算数据是月平均总费用，所以需要转化为年均总成本。成本-效用分析计算成本效用比率(CUR)的结果显示：在职工医保方面，腹透组和血透组每获得1个QALY分别需花费3 836 859元和4 568 372元，血透组比腹透组多731 513元。计算增量成本效用比率(ICUR)的结果显示，血透组比腹透组再多获得1个QALY需追加花费10 390 000元。在居民医保方面，腹透组和血透组每获得1个QALY需分别花费3 797 906元和4 167 070元，血透组比腹透组多369 164元；增量成本效用结果显示，血透组比腹透组再多获得1个QALY需追加花费7 105 000元。职工医保与居民医保的透析治疗成本-效用分析数据均表明腹透组优于血透组，腹透治疗的成本更低。详见表3。

表3 腹透组和血透组的成本效用比与增量成本效用比

注：以腹透组为参照计算ICUR

3 讨论与建议

卫生经济学评价是应用技术经济分析与评价方法，通过分析卫生规划的经济效果(成本、效果或投入、产出)，对备选方案进行评价和优选[10]。它具有两大特征：一是投入与结果结合研究，成本与效用联系分析；二是进行两个或以上方案间比较，即关注的是选择。任何一个经济学评估的基本任务都包括识别、测量、估价和比较可供选择的活动过程的成本和结果[11]。

医院医保费用管理作为一种管理模式，在当前医保支付方式由后付制向预付制转变的形势下，医院医保费用收入与医院实际花费的成本无关，而与疾病诊断相关。医院医保费用管理亟需寻求一种在保证医院收入和患者治疗效果不受影响前提下的最优方案和最佳流程的诊疗模式，减少医保费用超支，减轻患者疾病负担，提高医疗质量，这关注的正是用最低成本获得最大收益的问题。同种疾病一般有多种治疗方法，不一样的治疗方法有不一样的成本和效果(效用、效益)，卫生经济学评价的目的在于医保付费同种定额标准模式下，医院将会选择“性价比”较高的治疗方案。

本文以医保患者透析治疗的卫生经济学评价为例，对广州市三级综合医院透析治疗的医保费用进行实证研究。通过分析透析治疗的医保费用情况，得出无论是职工医保还是居民医保，血透和腹透患者月均总费用的差异存在显著的统计学意义，腹透患者的月均总费用显著低于血透患者。对透析治疗的成本-效用分析显示：职工医保和居民医保的数据结果均表明腹透组优于血透组，更具卫生经济学优势。目前国内仅有的两篇关于终末期肾病透析治疗成本效用分析研究的文献也指出腹透组比血透组更具有卫生经济学优势[6-7]。因此，从医院的角度看，腹透更能减轻患者经济负担，体现社会效益；从保方的角度看，腹透比血透省钱；从患方的角度看，在自费率无明显差异的情况下(P>0.05)，腹透比血透花费少、成本效用好。故医院应善于运用卫生经济学评价来优选诊疗项目，完善自身的医保费用管理。