单颌拔牙矫治Ⅱ类骨型患者对侧貌变化的影响研究

杨艳　游文江　陈启锋

[摘要]目的：探討上颌单颌拔牙掩饰性矫治生长发育完成期的Ⅱ类骨型患者侧貌的改变情况。方法：随机抽取30例Ⅱ类骨型错牙合患者，下颌后缩伴有上颌轻、中度前突，拔除上颌两颗第一前磨牙，应用活动翼矫治技术进行矫治，矫治后期配合正轴簧和Ⅲ类牵引。治疗前后拍摄X线头颅定位侧位片，对软硬组织进行测量分析。结果：平均治疗时间11个月，磨牙关系为完全远中关系，尖牙为中性关系;前牙覆牙合、覆盖正常，尖窝锁结关系良好。U1/SN、U1/NA、U1V明显减小;L1/MP、L1/NB、L1V没有统计学意义;颌凸角、上唇距、上唇凸距、上唇角和上唇-E减小，上唇基厚、面角、鼻唇沟角增大。下唇距、下唇基厚、下唇凸距、下唇-E、Z角、颏唇沟深度和颏唇沟角差异均无统计学意义。上颌前牙和上唇的突度明显改善。下颌前牙突度、下唇突度、颏部厚度和颏唇部沟角度没有变化，患者整体侧貌面型没有过多的改变。结论：上颌单颌拔牙矫治Ⅱ类骨型患者整体侧貌变化不大，此拔牙方法适合于均角或低角、下颌前牙轻度拥挤、颏部发育比较好的Ⅱ类骨型患者。

[关键词]Ⅱ类骨型;单颌拔牙;X线头影测量;错牙合畸形;侧貌

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）10-0117-05

Effects of Single-maxillary Extraction and Orthodontic Treatment on Profile Changes in Patients with ClassⅡType  Bone

YANG Yan，YOU Wen-jiang，CHEN Qi-feng

（Department of Orthodontics，Ningde City Hospital Affiliated to Ningde Normal University，Ningde 352100，Fujian，China）

Abstract：Objective To investigate the changes of the profile of skeletal Class Ⅱ bone type patients in completion period of growth and development after camouflage treatment by maxillary extraction. Methods Thirty patients with Class Ⅱ bone type were randomly selected， aged between 16 and 17 years old. The mild and moderate type Ⅱ malocclusion was combined with mandibular posterior constriction with maxillary light and moderate protrusion. The first premolars of the upper jaw were removed， and the active wing treatment technique were used for the treatment，and cooperated with positive axis spring and Ⅲ type traction in the later period of treatment. The X-ray skull lateral radiographs were taken before and after treatment， and the soft and hard tissues were measured and calculated. Results The average treatment time was 11 months. The relationship between the molars is completely distant and the fangs are neutral. The anterior teeth are covered normally and the cusp locks are well connected. U1/SN， U1/NA， and U1V were significantly reduced; L1/MP， L1/NB， and L1V were not statistically significant， jaw angle， upper lip distance， upper lip protrusion， upper lip angle and upper lip-E decreased， upper lip base thickness， face angle， nasolabial angle increased.There was no statistical difference in the lower lip distance， the thickness of the lower lip， the convexity of the lower lip， the lower lip-E， the Z angle， the depth of the labrum and the angle of the labial lobe.The protrusion of the maxillary anterior and upper lip was significantly improved. There was no change in the anterior mandibular protrusion， lower lip protrusion， crotch thickness， and sacral lip groove angle， and there was no excessive change in the overall facial appearance of the patient. Conclusion  There was no significant change in the overall profile of maxillary patients with Class Ⅱ bone type treated by single maxillary extraction.This extraction method is suitable for Class Ⅱ bone type patients with equal-angle or low angle， mild crowding of mandibular front teeth， and better mental development.

Key words： Class Ⅱtype bone; single-jaw extraction; X-ray cephalometric measurement; malocclusion; profile

下颌后缩是Ⅱ类骨型患者中一种常见的临床表现。生长发育高峰期的青少年矫治要点在于通过刺激下颌骨的发育来矫正上下颌骨矢状方向的不调，从而来改善软组织侧貌[1-2]。对于成年人颌骨已经发育完成，矫治难点在于通过矫治牙齿来掩饰颌骨的畸形。上述两个问题的关键点都在于如何改善Ⅱ类骨型患者的软组织侧貌，进而来优化面型和恢复正常的牙齿咬合状态[3]。拔牙矫治是这种畸形的主要设计方式，其中常见的是拔除上下颌4颗前磨牙，有些Ⅱ类骨型病例如果选择拔除下颌前磨牙，拔牙间隙主要是用来调整磨牙中性关系，同时还要维护下颌牙弓的宽度及丰满度，否则上颌前牙转矩容易失控。基于上述问题，本文研究了生长发育完成后Ⅱ类骨型的均、低角患者，采用上颌拔牙下颌不拔牙，应用活动翼矫治技术[4]，利用托槽翼的可调性，早期不锈钢硬丝的应用有利于牙弓的整平和打开咬合，后期配合正轴簧和Ⅲ类牵引有利于直立下颌磨牙，为下颌前牙排齐提供间隙，从而使患者达到一个稳定、理想的咬合状态，进而改善患者的软组织侧貌。本文通过评估这种治疗方法对患者侧貌面型的改善情况，以期为临床工作提供参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料：随机抽取2017年1月-2019年1月就诊于宁德市医院口腔正畸科的Ⅱ类骨型患者30例为研究对象，其中男13例，女17例，年龄16～18岁，平均16.8岁。纳入标准：①根据颈椎判断治疗前骨龄为CV5～CV6，即所有患者样本均处于生长发育成熟阶段或完成阶段;②骨型Ⅱ类错牙合，下颌后缩伴上颌骨轻度、中度前突。下颌无拥挤或轻度拥挤。磨牙关系完全远中或者远中尖对尖关系。SNB<76°，SNA基本正常或者稍大，4.7°

1.2 矫治方法：所有患者治疗前签署正畸治疗同意书，术前对全口牙齿进行牙周系统治疗。同一时间拔除上颌左右侧第一前磨牙（不能破坏颊侧骨壁），1周内安装固定矫治器。采用活动翼矫治器和矫治技术进行矫治，对于扭转严重、落差很大的牙齿不必早期粘接托槽，不要因为个别牙齿的拥挤、不齐或过大的落差而影响正常的弓形和平面。尽早应用不锈钢硬丝，让上颌尖牙远中移动，解决拥挤和不齐，一定要注意维护正确的弓形和平面;上颌应用带曲的不锈钢方丝内收前牙（0.017×0.025英寸的靴形曲或者T形曲）;下颌配合正轴簧或MEAW技术和Ⅲ类颌间牵引，调整尖窝关系，直立下颌后牙，从而为下颌前牙提供内收间隙，减少下颌前牙的唇倾。所选的30例患者中，有1例在尖牙远中移动时应用了种植支抗装置，因尖牙远中骨质阻力大，辅助尖牙远中移动，尖牙达到中性关系后，拆除支抗装置。平均疗程为11个月，所有患者治疗结束时均取得良好的咬合关系，患者满意。

1.3 头影测量：将30例患者矫治前后X线头颅定位侧位片（正中颌位时拍摄）输入计算机，应用 Winceph 7.0头影测量分析软件[6]，由第一作者在一连续时间内进行定点、测量。为提高定点的一致性，将同一患者矫治前后两张X线片分别输入两台计算机，对同一点进行判认定点。主要参考平面：X 平面（通过S点，与SN平面向下成7 °） ， V平面（通过S点与X平面垂直）。硬组织测量项目：SNA、SNB、ANB、U1/NA 、U1/SN、L1/NB、L1/MP、U1/L1、MP/FH 、SN/GoGn、Pg-NB、Y轴、面角、颌凸角、U6V、L6V、U1V、L1V;软组织测量项目：上唇基角（Sn-N-S）、下唇基角（Si-N-S）、上下唇基角（Sn-N-Si）、软组织颏凸角（Pg-N-S）、面凸角（N-Sn-Pg）、上唇角（Ls Sn-SN）、下唇角（Li Si-SN）、上下角（Sn Ls-Si Li）、Z 角（H 线-FH）、颏唇沟深度、上唇-E、下唇-E、鼻唇沟、颏唇沟角。

1.4 统计学分析：采用SPSS 25.0统计软件对患者治疗前后的X线头颅定位侧位片的测量数值进行配对资料t检验。

2  结果

30例患者，平均治疗时间11个月，磨牙关系为完全远中关系，尖牙为中性关系;前牙覆牙合、覆盖正常，尖窝锁结关系良好，对所有的患者治疗前后的X线头颅定位侧位片的测量数值进行配对资料t检验，见表1。

2.1 上颌牙齿和骨骼的变化情况：治疗后，U1/SN、U1/NA、U1V明显减小，U1/L1明显增大，说明上颌牙齿的唇倾度明显改善。SNA減小，有两种情况可以解释：一种情况可能是通过上颌牙齿的内收，对上颌骨有一定的抑制和内收;一种情况可能是患者在治疗过程中N点的变化，导致SNA变化显著。

2.2 下颌牙齿和骨骼的变化情况：治疗前后比较，L1/MP、L1/NB、L1V无统计学意义，下颌牙齿没有过度的唇倾。说明后期下颌应用正轴簧或者MEAW技术，同时配合Ⅲ类牵引，直立下颌后牙，是有意义的，但是这样只能为前牙提供少量间隙。Pg-NB、Y轴角没有差异，颏部没有过多的改变。

2.3 软组织变化情况：治疗后，颌凸角、上唇距、上唇凸距、上唇角和上唇-E减小，上唇基厚、面角、鼻唇沟角增大，说明上唇的突度明显改善。下唇距、下唇基厚、下唇凸距、下唇-E、Z角、颏唇沟深度和颏唇沟角差异均无统计学意义，虽然下唇凸距、下唇-E无统计学差异，但是治疗后均值还是有变小的趋势，只是本研究病例数较少，没有办法进一步说明下唇突度有变小的趋势，只能从当前的数据说明下唇突度和颏部没有变化，虽然患者上唇突度有所改变，但是患者下唇和颏部都没有改变，患者整体侧貌面型没有过多的改变。

2.4 典型病例：某女，16.1岁，尖牙、磨牙为远中关系，前牙深覆牙合Ⅱ度，深覆盖4mm，上颌重度拥挤，下颌spees曲线稍陡，下颌拥挤1mm，X线片示：4颗第三磨牙萌出过程中，均角，下颌后缩。诊断：①骨型Ⅱ类下颌后缩;②深覆牙合、深覆盖。矫治计划和步骤：拔除上颌两颗第一前磨牙，下颌采用非拔牙矫治;同一时间拔除上颌左右侧第一前磨牙，1周内安装活动翼矫治器。因13唇侧高位，早期13托槽倒置粘接，减少此牙对垂直平面的影响;上颌牙齿简单排齐后，更换0.017×0.025英寸的不锈钢方丝弯制靴形曲关闭间隙;下颌尖牙早期未予粘接托槽，矫治后期下颌前磨牙应用正轴簧和Ⅲ类颌间牵引，直立下颌后牙，从而为下颌前牙排齐提供间隙，尽量减少下颌前牙的唇倾;调整磨牙为完全远中关系，利用拔牙间隙内收前牙。本次疗程为10个月，治疗效果患者满意。矫治前后见图1～4。

3  讨论

对于骨型Ⅱ类下颌后缩的患者如果在生长发育高峰前期或者高峰期，完善的功能矫治器可以为下颌骨向前生长提供空间和环境，并能在一定程度上抑制上颌骨的生长，可以改善前牙覆盖、磨牙关系和骨性侧貌，进而改善软组织侧貌[7-9]，这些是生长发育完成后的患者单纯拔牙进行掩饰性治疗或者手术治疗所达不到的效果。

Ⅱ类骨型病例中上颌拔牙主要是内收前牙，解决上颌牙齿的突度;下颌如果选择拔牙，拔牙间隙主要是用来调整磨牙中性关系，有时下颌磨牙需要前移一个牙尖位，故调整磨牙关系很具挑战性，尤其是在低角病例中[10]。Ⅱ类骨型患者大多上颌牙弓是尖圆形，下颌牙弓是方圆形，下颌如果拔除牙齿，则要维护下颌牙弓的宽度及丰满度。如果下颌丰满度不够，下颌前牙容易内卷，上颌前牙内收时容易转矩失控，这点对正畸医生也是一项挑战，所以一些患者正畸医生多会选择单颌拔牙掩饰性矫治的方法，解决上下牙弓的协调性和牙牙合关系的稳性，维持下颌牙弓原有的丰满度，利于面型的和谐与美观，从而来治疗这种生长发育结束期的Ⅱ类骨型问题;由于下颌未拔牙，牙齿移动度相对较小，可减少治疗时间，缩短疗程。活动翼矫治器中最具有特征性的部件就是活动翼托槽，托槽的翼是可调的，从而来改变槽沟的宽度，有利于早期不锈钢硬丝的应用，有利于矫治力的充分发挥，牙齿也可以自行调节，可早期在正确的平面和位置上整平牙弓和打开咬合，同时后期正轴簧和Ⅲ类牵引的应用更有利于直立下颌磨牙，为下颌前牙排齐提供间隙[11]。

颏部形态对面下1/3和软组织侧貌的影响非常明显[12-13]。通过本文中提供的具体病历资料可以看到，如果颏部形态较好的患者，其侧貌对掩饰性治疗的包容度会更大一些，选择本治疗方法正畸后侧貌面型会比较理想;但是对于颏部发育不足的患者，即使掩饰性治疗后咬合很好、很稳定，治疗后患者软组织侧貌也不是很理想，如果患者要求侧貌明显改善美观，可以建议患者正畸治疗后行颏成形术[14-15]，以此来改善侧貌问题，这同上下颌大范围的正颌手术来解决的方法比较不失是一种较理想的选择。所以，对于颏部发育不足的患者正畸医生治疗前要同患者交代清楚上述问题，尽量避免医疗纠纷。对于颜面部要求很高的患者又不接受颏成形术来说，医生应该谨慎选择此掩饰性正畸治疗方法。

对于生长发育高峰期的青少年而言，医生常采用双颌拔牙的矫治方式或者功能矫治器导下颌向前，为下颌骨向前生长提供空间和条件。但是上颌单颌拔牙模式会抑制下颌骨的正常生长发育，不利于下颌骨向前生长潜力的发挥，矫治后美观效果欠佳，所以，要严格把握适应证，不要给患者留下终生遗憾。

综上所述，笔者认为对于Ⅱ类骨型下颌后缩的患者，采用上颌单颌拔牙模式适合于均角或低角、下颌前牙轻度拥挤、颏部发育比较好的患者。同时要严格把握适应证，否则不易解除上前牙对下颌的锁结，不利于下颌生长潜力的发挥。而且这样的患者要监控第三磨牙的萌出情况，如果阻生或者第二磨牙拥挤时要早期拔除阻生的第三磨牙。因本研究病例数相对较少，虽然治疗后下唇突度和颏部均值有变小的趋势，但差异无统计学意义，只能从当前的数据说明治疗前后没有变化。后续的研究中笔者会进一步增加病例数目，以明确治疗效果，为临床提供参考。

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[收稿日期]2020-07-09

本文引用格式：杨艳，游文江，陈启锋.单颌拔牙矫治Ⅱ类骨型患者对侧貌变化的影响研究[J].中国美容医学，2021，30（10）：117-121.