原发性颅内Rosia-Dorfman 病3例并文献复习

丁江伟，周 刚，丁大领，陈 晨，孙剑瑞，王树凯△

(郑州大学第一附属医院:1.神经外科；2.磁共振室，郑州 450052)

Rosia-Dorfman病又称窦组织细胞增生伴巨淋巴结病(sinus histocytosis with massive lymphadenopathy,SHML)，是一种罕见、特发的良性组织增生症，约25%～40%的患者发生于节外，原发于颅内者较为罕见。中枢神经系统RDD因部位多变、影像学与组织学特征不明显，易被误诊、漏诊，为提高对本病的认识，笔者就郑州大学第一附属医院2015年9月至2017年9月收治的3例原发性颅内RDD病例并文献复习，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例1：患者男，36岁，以“头晕9 d”为主诉入院，查体无明显异常，MRI平扫左侧颞叶可见团片状稍短T1、T2信号，周围可见斑片状长T1、T2信号，磁共振液体衰减反转恢复序列(FLAIR)像呈高信号，磁共振弥散加强成像(DWI)轻度弥散受限呈稍高信号。增强后呈均匀强化，病变大小32 mm×20 mm×21 mm，临近脑膜可见线样强化影，初步诊断为脑膜瘤(图1～3)，免疫组化染色结果见表1。

病例2:患者女，61岁，以“突发晕厥9 d、恶心呕吐6 d“为主诉入院，入院查体：欠配合，神志模糊，表情痛苦呈急性面容，双眼视物障碍，四肢肌力约Ⅳ级，肌张力正常，双侧瞳孔对光反射正常，直径约3.0 mm，四肢病理反射正常。头颅MRI回示左侧小脑半球及小脑蚓部可见团块状混杂(长短T1混杂、稍长T2信号)，黑水像高信号，DWI高B值部分扩散受限呈高信号，病变周围可见片状水肿信号影、中脑、桥脑及四脑室可见明显受压，病变累及部分右侧小脑半球。增强：左侧小脑半球及小脑蚓部病变呈不均匀高低信号，大小约35 mm×46 mm×30 mm。免疫组化染色结果见表1。术后组织病理提示小脑占位部分脑组织伴出血、坏死，并见较多组织细胞、淋巴细胞浸润。初步诊断肿瘤伴出血(图4～6)。

A:T1加权轴位增强扫描;B:T1加冠状位增强扫描;C:T1加权矢状位增强扫描;D：FLAIR像呈高信号

图1 病例1术前MRI(左侧颞叶占位)

图2 病例1术后组织病理结果

A:T1加权轴位增强扫描;B:T1加冠状位增强扫描;C:T1加权矢状位增强扫描

图3 病例1术后8 d复查MRI

A：T1加权轴位平扫;B：T2加权轴位平扫;C：FLAIR像呈高信号;D：DWI轻度弥散受限呈稍高信号;E:T1加权轴位增强扫描;F:T1加冠状位增强扫描;G:T1加权矢状位增强扫描

图4 病例2术前MRI(左侧小脑半球及蚓部病变)

图5 病例2术后组织病理结果

A:T1加权轴位增强扫描;B:T1加冠状位增强扫描;C:T1加权矢状位增强扫描

图6 病例2术后15个月复查MRI

病例3:患者男，53岁， 以“枕部疼痛6个月”为主诉入院，诊断高血压1年，规律口服吲达帕胺，血压控制良好，查体未见明显神经系统异常，头颅MRI及磁共振血管成像(MRA)：右侧枕部实性占位，考虑脑膜瘤(图7～9)；MRA提示右侧枕部病变与右侧横窦与窦汇交界区关系密切，增强后呈均匀强化。术后组织病理提示部分区域纤维组织增生，伴较多淋巴细胞、泡沫细胞浸润及血管增生。免疫组化染色结果见表1。

A：T1加权轴位平扫;B：T2加权轴位平扫;C、D:轴位及冠状位增强扫描可见病变明显均匀强化

图7 病例3术前MRI示(右侧枕部病变)

图8 病例3术后组织病理结果

A:T1加权轴位增强扫描，B:T1加冠状位增强扫描

图9 病例3术后2个月复查MRI

1.2方法 3例患者均开颅显微镜下全切病变，术后病变常规送检病理。

2 结 果

3例患者仅行显微外科手术治疗，术后未应用任何激素或化疗药物辅助治疗。术后病理检查为RDD(图2、5、8)，术后免疫组化S-100蛋白和CD68阳性(表1)，术后复查头颅MRI检查其中2例病灶完全消失(图6、9)，其中1例术后8 d复查MRI显示环形病灶(图3)，因未进行长期影像学随访无法判断其病灶有无复发。

表1 3例原发性颅内Rosia-Dorfman 病免疫组化染色结果

3 讨 论

RDD是一种窦组织细胞增生伴巨淋巴结病，由ROSAI和DORFMAN于1969年根据其报到病例病理将其命名，其发病原因不明,可能与病毒感染和免疫缺陷有关，如EB病毒、人类免疫缺陷病毒等，多以无痛性淋巴结肿大为首发特征，同时可伴有发热、白细胞升高、红细胞沉降率(ESR)加快及多克隆高丙球蛋白症[1]。RDD好发于女性且儿童、青年人，常累及淋巴结，中枢神经系统受累者少见(小于5%)[2]，目前国内外报道约222例[3-4]。

原发性中枢神经系统RDD好发于大脑凸面、矢状窦、岩斜区，罕见于鞍上[5]，症状常与病变压迫临近组织或颅内压增高等有关，如头晕、头痛、肢体无力、癫痫发作、视力丧失、下丘脑-垂体轴功能障碍(如尿崩)等[3]。尽管有90%的RDD患者存在无痛双侧颈部淋巴结肿大，但对于原发性颅内RDD者该表现并不常见[4]。本组病例以头晕、头痛为主要症状，无明显特异性。

影像学检查多表现为颅内脑实质外的单发肿块，亦可多发，与硬脑膜及大脑镰、小脑幕等结构关系密切，好发于幕上，易被误诊、漏诊。本组病例2例位于幕上(1例位于左侧颞极，另1例位于右侧枕部病变，术前均误诊为脑膜瘤)，1例位于幕下小脑半球，术前诊断肿瘤伴卒中。RDD影像学上常侵袭硬脑膜、血管窦和骨[6]， CT显示均匀的高密度影，增强明显强化，这可能与周围的血管源性水肿有关，典型的RDD没有相关钙化[7]。MRI表现为T1WI等信号，T2WI低信号，增强后均匀强化，可见脑膜尾征，部分可见边缘呈“伪足样”。病变外周T2WI等-低信号，中心T2WI呈更低信号，部分可见病变沿中线对称分布，这可能是本病的特征性表现[8]。T2WI低信号强度是鉴别RDD与脑膜瘤的关键特征,T2WI低信号强度可能与巨噬细胞在活动吞噬过程中产生的自由基有关[7]。该组误诊为脑膜瘤的病例中T1WI长信号，T2WI长信号增强后明显均匀强化，临近脑膜可见线样强化影，不具有明显特征性表现。值得注意的是该组病例中其中1例位于幕下小脑半球脑实质性的病变伴发出血，临床上极为罕见。影像学上RDD易被误诊为脑膜瘤，故应将其相鉴别：脑膜瘤好发于中年女性，一般表现为等T1T2信号，注入增强剂后均匀明显强化，DWI上呈等信号。

RDD确诊最终依赖病理结果，组织学特点是不同形态的组织细胞、大量成熟的浆细胞、淋巴细胞组成的“明暗相间”结构。文献报道免疫组化：S-100(+)，CD68(+)，CD1a(-)，Vimentin0(+)、CD1a(-)、SMA(-)、CD34(-)，其中CD1a(-)是朗格汉斯细胞组织细胞增多症的标志，本组患者免疫组化显示：S-100(+)，CD68(灶+)，CD1a(-)与文献[9]报道基本一致。组织病理学鉴别诊断包括淋巴瘤、浆细胞肉芽肿、血浆细胞丰富的脑膜瘤和朗格汉斯细胞组织增生症。

RDD常见的治疗方法是手术、类固醇、放疗和化疗。外科手术是原发性RDD首选，手术肿瘤全切是最佳治疗方法[6]，但当病灶临近重要功能区或与周围组织粘连时很难全部切除，应行次全切或部分全切。PETZOLD等[10]报道有14%的患者术后肿瘤复发或再生长，对于术后肿瘤残余患者激素是目前首选治疗措施。CAMP等[11]收治1例31岁颅内多发RDD青年女性患者，行手术治疗，除了术后5 d的地塞米松外，未接受进一步的积极治疗。术后10周和12个月的影像学检查显示所有3个病灶消失,MCPHERSON等[12]治疗1例术后残余病灶患者，给予激素后复查病变消失、症状缓解，皮质类固醇药物应被认为是治疗中枢性RDD的有效选择。部分文献[13]报道放疗也是有效的治疗策略。PULSONI等[14]对12例无颅内侵犯系统性RDD患者的治疗结果进行了回顾性分析，其中2例经MTX和6-MP治疗患者均有效。SANDOVAL-SUS等[5]对1例RDD患者给予MTX和6-MP治疗，并取得了部分缓解，MTX与6-MP可能在中枢神经系统疾病患者中是有效的。本组3例患者仅行手术切除处理，术后未给予激素或化疗药物处理，术后恢复良好，该组3例病例中2例术后分别2个月、15个月复查MRI未见病变复发，另1例患者随访仅术后8 d复查MRI显示环形病灶，电话随访未诉不适，但因未长期影像学随访无法判断其病灶有无复发。

总之，颅内原发性RDD罕见，根据术前MRI增强部分可见边缘呈“伪足样”，病变外周T2WI等-低信号，中心呈更低信号，部分可见病变沿中线对称分布，可考虑该病诊断，组织病理提示淡染的组织细胞、浆细胞和淋巴细胞组成的背景伴纤维化,同时组织细胞内有多量吞噬的淋巴细胞,免疫标记显示组织细胞表达S-100蛋白和CD68可助诊断该病，治疗以手术为主，可以辅助激素治疗，预后较好，放化疗效果有待进一步考证。