腹腔镜术中胆道镜技术联合钬激光碎石术治疗肝内胆管结石的可行性

肖 达

深圳市南山区蛇口人民医院普通外科，广东深圳 518067

肝胆管结石在我国有较高的发病率和复发率，肝内胆管结石为其类型之一，其病变复杂、治疗后残留结石率高[1]。传统开腹取石手术为以往主要治疗方式，对患者创伤较大，术后恢复时间长[2]。近年来临床上使用腹腔镜下取石术日益增多，常规术中胆道镜技术下取石[3]。多数患者结石较大，常规取石法无法取出，安全有效的碎石技术为取巨大结石的有效解决方法[4]；为探寻更安全高效的术中碎石技术，临床学者进行了多种临床观察。钬激光是近年来发展日益完善的碎石技术[5]，可于直视下击碎较大结石，有更高的准确率，且对组织损伤小[6]，多用于泌尿系统结石碎石[7]，但用于治疗肝内胆管结石疗效及安全性还不够明确，现为探讨腹腔镜术中胆道镜技术联合钬激光碎石术治疗肝内胆管结石的可行性而进行本次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年5月于我院确诊为肝内胆管结石并拟行手术治疗的患者155例，随机分为研究组和对照组，对照组77例，研究组78例。对照组患者平均年龄（46.6±6.3）岁，男42例，女35例，合并肝外胆道结石患者31例；研究组患者平均年龄（45.1±5.9）岁，男46例，女32例，合并肝外胆道结石患者35例。两组患者的年龄、性别及合并肝外胆道患者构成比，差异无统计学差异（P＞0.05）。本研究已经医院伦理委员会审核并通过，并由患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）由超声、CT、MRI或MRCP等相关影像学检查确诊为肝内胆管结石；（2）胆道无严重狭窄；（3）获得患者及家属同意。

1.2.2 排除标准 （1）合并胆道系统炎症；（2）合并其他系统严重疾病；（3）患者或家属不同意。

1.3 手术方法

两组患者均采用腹腔镜下手术，简要说明：消毒铺巾后使用四孔法入腹，于脐下、剑突下做横行切口并各置入一个10mm Trocar，于右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下做横行切口并各置入一个5mm Trocar；先行腹腔镜下胆囊切除术，后暴露胆总管置入胆道镜将可取出的结石用网篮取出。在此基础上对照组使用钳抓等方式逐步将结石取出；研究组从胆道镜中置入钬激光导丝，对准结石中心击碎未取出结石，击碎后取出。手术结束后放置腹腔引流管。术后两组患者均给予常规术后护理。

1.4 评价指标

比较两组患者术中出血量、术后住院时间、腹腔引流管放置时间、疼痛评分、伤口感染率和胆漏率等指标。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），分为0～10分，0分表示无疼痛，1～3分表示可耐受的疼痛程度，4～6分表示影响睡眠的疼痛程度，7～10分表示无法入睡的疼痛程度，选取术后12、24、48、96h 四个时间点的评分总和。

1.5 统计学方法

用SPSS23.0进行数据处理与统计，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者碎石方式对治疗效果的影响比较

研究组和对照组的术中出血量分别为（47.81±3.92）mL 和（65.76±4.27）mL，术后住院时间分别为（8.59±1.91）d和（11.36±2.17）d，研究组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者碎石方式对治疗效果的影响比较

2.2 两组患者术后恢复情况比较

研究组腹腔引流管放置时间、疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.3 两组患者术后并发症情况比较

对照组术后有1例伤口感染，3例胆漏、1例腹腔内出血、2例腹腔感染、2例术后发热，研究组术后有1例胆漏，1例术后发热，研究组的术后并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

肝胆管结石病是我国的胆道系统常见良性疾病，病情复杂且复发率高，易引发肝胆管、胆囊及胰腺炎症与其他严重并发症，不易治愈且病情重，对患者健康危害极大。

近年来微创手术发展快，对患者创伤较小，已应用于临床各学科，在肝胆外科手术中应用亦十分普遍[8]；而面对肝内胆道巨大结石者或结石位于较细分支胆道中时，常规腹腔镜下胆道镜技术时，胆道无法通过巨大结石或手术器械难以达到较细分支的胆道中，无法将其钳夹出或取出时胆道组织损伤较大[9]，或需行肝部分切除术[10]，且残石率和复发率较高[11]。钬激光碎石术为新兴起的一种术中碎石技术，钬激光碎石机产生一定量的能量，汽化光纤和结石之间的水，再将能量传递给结石，可将结石击碎[12]，以利于冲洗后碎石排出或网篮取出，其在肝内胆道系统术中碎石的安全有效性尚未得到普遍肯定[13]。此外，液电碎石法也为新兴研究的术中碎石技术[14]，已得到部分临床学者的肯定[15]。探究更安全有效的碎石技术，对提高临床疗效、减少残石率和复发率有重要意义。

术中出血量和术后住院时间反应了手术顺利情况及术后恢复时间，对于评价临床治疗效果有重要意义。对于较难取出的结石，取出后对胆道伤害较大，以及需行肝部分切除患者，术中出血量较多，术后恢复时间延长，相应的住院时间增长。腹腔镜术后需放置引流管，待引流管内无浑浊、血性液体流出24h可拔出，其放置时间可较好观察术后伤口恢复情况；疼痛评分评价患者术后自觉舒适程度，为反映患者全身状况的指标。取石术后常见并发症为伤口感染、胆漏、腹腔内出血、术后发热和腹腔感染，上述并发症可反映术后并发症发生情况。研究组患者术后引流管放置时间短于对照组，疼痛评分低于对照组，麻醉作用减轻或消失后，对照组患者中在术中因操作困难及取石时间长而对胆管和周围组织损伤较大者，自觉手术部位疼痛较明显，而至疼痛评分较高。研究组伤口感染率、胆漏率、腹腔内出血率、腹腔感染率、术后发热率低于对照组，总术后并发症发生率显著低于对照组，应用钬激光碎石技术时结石被击碎后才取出，减少取石过程中巨大结石和取石器械对胆管及周围组织的损伤，增加手术顺利程度，减短手术时间，相应减少术中感染风险，术后发生伤口感染、胆漏的几率减少，损伤减少也可使得引流管放置时间减少，患者自己疼痛程度降低。

综上所述，腹腔镜术中胆道镜技术联合钬激光碎石术治疗肝内胆管结石的临床效果好，安全性和有效性高，能显著减少并发症发生率，在临床实践时可行性高，适宜在临床上推广。