老年下肢骨折患者手术中腰麻-硬膜外联合麻醉的应用价值分析

陈美荣 徐冲敏 李广梅 陈景洋

广东省湛江市第一中医医院，广东湛江 524043

下肢骨折是一种临床常见病，多见于老年人，该病目前主要以手术治疗为主[1]，由于老年人机体免疫功能、柔韧性等明显降低，对麻醉药物的敏感性较高，术中麻醉方法或者麻醉药物使用不当，极易导致老年患者出现多种症状，如苏醒时间延迟、呼吸恢复时间延迟、循环功能障碍、呼吸功能障碍等，由此可知在老年下肢骨折中麻醉对于患者机体恢复影响极大[2]。硬膜外麻醉具有潜伏期短、麻醉用量少等优点，大部分老年患者采用硬膜外麻醉后极易出现循环障碍、呼吸障碍，麻醉效果一般，不利于手术顺利进行[3]。临床有研究显示：腰麻-硬膜外联合麻醉具有操作方便等优点，对患者循环系统影响较小，具备硬膜外麻醉以及硬麻双重优点[4]。对于腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折手术中的应用有效性、安全性目前报道相对较少。在上述研究背景下，本文选定本院收治的老年下肢骨折患者62例，目的是为老年下肢骨折患者提供一种安全、确切的麻醉方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年1月～2018年8月收治的老年下肢骨折患者62例，以入院顺序奇偶性分组，研究组（n=31）、对照组（n=31）。研究组女 15例，男16例，年龄62～80岁，平均（71.3±5.3）岁；其中17例股骨粗隆间骨折闭合复位+PFNA术、14例髋关节置换术。对照组女19例，男12例，年龄64～79岁，平均（71.3±5.3）岁；其中17例股骨粗隆间骨折闭合复位+PFNA术、14例髋关节置换术。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：均满足2015版《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》[5]中对下肢骨折的诊断标准，且均经MRI以及CT诊断。

纳入标准：（1）均满足上述诊断标准者；（2）年龄均≥60周岁者；（3）病情稳定者；（4）阅读、签字“知情同意书”；（5）医院伦理委员会批准。排除标准：（1）合并心力衰竭、呼吸衰竭、恶性肿瘤者；（2）存在精神疾病、智力障碍、抑郁症等疾病者；（3）肾、肝功能不健全者；（4）对本研究麻醉药物过敏者；（5）合并其他部位骨折者；（6）研究前6月存在骨折手术史者；（7）临床资料不完整者。

1.2 方法

术前30min予以0.5mg阿托品（国药准字H12020384；天津金耀药业有限公司；规格：1mL：5mg）、10mg地西泮肌注（国药准字 H12020957；天津金耀药业有限公司；规格：2mL：10mg），入室后建立静脉通道，予以500mL乳酸林格液（国药准字H20063423；哈尔滨三精艾富西药业有限公司；规格：500mL）输注，连续监测SPO2（脉搏血氧饱和度）、HR（心率）以及MAP（平均动脉压）。

1.2.1 研究组 协助患者采取右侧卧位，在L2～L3椎体间隙进行硬膜外腔麻醉穿刺，出现清亮脑脊液则表示穿刺成功，予以2～3mL罗哌卡因注射液（国药准字 H20100103；AstraZeneca AB；规格：20mg/10mL）、1mL葡萄糖注射液（国药准字H13022473；石家庄四药有限公司；规格：100mL：5g）沿着蛛网膜下腔注入，速率在0.1mL/s，将腰穿针拔除，5min后予以5mL 2%的利多卡因注射液（国药准字H37022147；山东华鲁制药有限公司；规格：5mL：0.1g），根据患者情况以及手术时间决定追加量。

1.2.2 对照组 注入5mL 2%的利多卡因注射液（国药准字H37022147；山东华鲁制药有限公司；规格：5ml：0.1g），5min后出现麻醉平面，经硬膜外导管注入2%利多卡因（国药准字H37022147；山东华鲁制药有限公司；规格：5mL：0.1g）与1%盐酸罗哌卡因（国药准字H20100103；AstraZeneca AB；规格：20mg/10mL）。

1.3 观察指标

1.3.1 感觉阻滞效果 包括感觉阻滞持续用时、最大感觉阻滞用时、感觉阻滞起效用时、最大感觉阻滞平面。

1.3.2 运动阻滞效果 包括最大运动阻滞持续用时、最大运动阻滞用时、运动起效用时。

1.3.3 并发症 统计所有研究对象麻醉期间循环障碍、呼吸障碍、呼吸恢复时间延迟发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0软件处理数据，计量资料（感觉阻滞效果、运动阻滞效果）以（）表示，采用t检验，计数资料（并发症）以 [n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感觉阻滞效果比较

研究组的感觉阻滞持续用时、最大感觉阻滞用时均显著长于对照组（P＜0.05），研究组感觉阻滞起效用时显著短与对照组（P＜0.05），研究组最大感觉阻滞平面较对照组高（P＜0.05），见表1。

表1 两组感觉阻滞效果比较（±s）

表1 两组感觉阻滞效果比较（±s）

组别 n 感觉阻滞持续用时（min） 最大感觉阻滞用时（min） 最大感觉阻滞平面（T） 感觉阻滞起效用时（min）研究组 31 254.68±11.10 26.55±2.26 9.19±1.05 12.13±2.03对照组 31 234.84±12.14 22.77±2.09 7.45±0.81 17.84±2.03 t 6.7153 6.8370 7.3054 11.0740 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 两组运动阻滞效果比较

研究组最大运动阻滞持续用时显著长于对照组；研究组的最大运动阻滞用时和运动起效时均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组运动阻滞效果比较（±s，min）

表2 两组运动阻滞效果比较（±s，min）

组别 n 最大运动阻滞持续用时运动起效用时最大运动阻滞用时研究组 3 1 1 2 5.7 4±2.5 4 2 6.0 0±1.5 7 1 5.7 1±1.9 5对照组 3 1 7 6.9 7±2.2 0 3 2.3 2±2.0 2 2 1.4 8±1.6 7 t 1 5.6 3 5 1 3.7 5 4 1 2.5 1 2 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 两组并发症发生率比较

并发症发生率：研究组（3.23%）显著较对照组（25.81%）低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着我国交通业、建筑业的迅速发展以及人口老龄化进程的推进，下肢骨折的发生率有了明显增加迹象[6]。临床有研究显示：老年下肢骨折患者的死亡因素与麻醉方式有着极为密切的联系[7]。一般来讲，下肢骨折患者，脊神经会被腰骶部的分神经丛造成一定的影响，同时由于L5～ S1的神经细胞比较发达，在硬膜外麻醉的选择上，虽然可取得一定的麻醉效果，但是阻滞范围具有一定的局限性，阵痛效果一般[8]。近年来，随着医疗科技的飞速发展，腰硬麻醉被逐渐应用于临床，腰硬麻醉的麻醉失败率以及阻滞失败率相对较低，但是由于老年患者年龄较大，机体抵抗能力以及免疫功能低下，同时合并较多的基础病，在选择麻醉药物时应格外的重视[9-10]。

腰麻-硬膜外联合麻醉所用麻醉药物的剂量相对较小，可取得显著的麻醉效果，同时降低了循环障碍、呼吸障碍、呼吸恢复时间延迟等并发症发生率，明显减轻了患者、家属的经济负担，具有方便、经济等优点[11-13]。本文腰麻-硬膜外联合麻醉中所用的罗哌卡因、利多卡因。罗哌卡因属于酰胺类局麻药，一般是硬膜外麻醉的首选药物，可有效将神经的传导、兴奋阻断，发挥显著的神经阻滞作用，对中枢神经系统以及心脏的毒性相对较低，其次罗哌卡因的神经阻滞效果与药物的浓度关系不大，半衰期一般在4h左右，具有麻醉镇痛确切、起效快、阻滞时间长等优点[14-15]。利多卡因属于酰胺类局麻药，一般5min起效，血药浓度在8min即可达到峰值[16-17]。本研究示：研究组的感觉阻滞持续用时、最大感觉阻滞用时均显著长于对照组（P＜0.05），研究组感觉阻滞起效用时显著短与对照组（P＜0.05）；研究组最大感觉阻滞平面较对照组高（P＜0.05）；研究组最大运动阻滞持续用时显著长于对照组；研究组的最大运动阻滞用时和运动起效时均显著短于对照组，研究组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折麻醉中的安全性、有效性，应当作为老年下肢骨折手术患者理想的麻醉方法。

综上所述，老年下肢骨折患者采纳腰麻-硬膜外联合麻醉，可有效缩短麻醉起效时间，且麻醉效果确切，并发症发生率较低，安全性相对较高，值得临床信赖并进一步推广。