造血干细胞移植术后感染发生的因素与对症护理分析

丁小芳 肖 红

1.中南大学湘雅医院骨髓移植中心，湖南长沙 410008；2.中南大学湘雅医院血液科，湖南长沙 410008

HSCT是治疗恶性、急性血液病的有效方法之一，但HSCT术后感染在临床中也较为常见[1]。相关临床研究结果揭示，与HSCT术后未出现感染患者相比，HSCT术后感染患者的疗效及预后均显著更差[2]，因此，加强护理、预防和合理处置HSCT术后感染事件是造血干细胞移植治疗成败的关键环节。目前，临床对于HSCT术后感染因素的研究仍相对较少，部分学者认为，移植物抗宿主病、术后化疗影响、抗生素滥用、术后导管留置等均能引发移植后感染[3]，而上述影响因素又无一不与围术期护理息息相关，为总结HSCT术后感染的相关性影响因素，并探讨预防感染发生的对症护理措施，特做本次研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年1月～2018年1月收治HSCT患者220例，纳入标准：（1）确诊患有急性白血病、骨髓异常增生征、再生障碍性贫血、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等急性血液病；（2）需采用造血干细胞移植手术治疗，无手术禁忌证；（3）患者、家属均知情，并签订研究同意协议书。收集上述患者的临床资料、手术资料，确定自变量、因变量后建立Logistic模型，对变量赋值探讨诱发HSCT术后感染的相关因素。此外，利用随机数字表法将220例分为两组，各110例，比较两组疗效及预后指标。对照组给予常规抗感染护理，本组男68例、女42例，患者年龄20～48岁，平均（29.3±5.6）岁，患病类型：AL（50例），MDS（38例），AA（17例），其他（5例），单倍体移植100例；观察组给予对症抗感染护理，本组男70例、女40例，患者年龄19～49岁，平均（28.9±6.0）岁，患病类型：AL（48例），MDS（40例），AA（18例），其他（4例），单倍体移植102例，两组患者年龄、性别及患病类型等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据患者意愿在术前采取大剂量化疗、化疗联合放疗清髓或非清髓处理，并在百级层流净化单间病房尽快完成造血干细胞输注，术后对两组患者采取不同的护理措施。

1.2.1 抗感染常规护理 对照组采取常规护理模式预防和治疗术后感染，措施包括应用抗生素、对病房进行清洁消毒、做好营养支持、皮肤护理、口腔护理等基础护理工作。

1.2.2 抗感染对症护理 观察组患者接受对症护理。首先通过检索文献、回顾资料、Logistic分析总结HSCT术后感染的易发部位、多发时间、诱发因素、病原菌分布及耐药性等特点，由于HSCT术后感染病例中皮肤感染、口腔感染、呼吸道感染、带状疱疹感染占比居前列，因此在术后应加强上述部位的清洁和护理。

具体的对症护理措施包括，（1）口腔黏膜护理：每次化疗前应给予0.8mg/kg白消安进行预处理，在预处理期间患者应含冰块降低口腔黏膜温度以减少化疗刺激，在移植后d1、d3、d6、d11用亚叶酸钙液解毒并含服，以减少患者口腔黏膜炎的等级和患者口腔溃疡造成的疼痛[4]；（2）呼吸系统护理：对百级层流净化单间病房每日进行紫外消毒，每次30min，保持病房温度维持在22～24℃，湿度45%～55%；指导患者正确排痰、保持气道畅通，对自主排痰困难的患者应给予吸痰处理；对于出现呼吸道症状的患者，应及时取呼吸道分泌物进行痰培养及药敏试验，确定病原并合理应用抗生素[5]；（3）带状疱疹的预防及处理：带状疱疹多发生于HSCT术后中期，在HSCT术后早期即可通过给予阿昔洛韦等抗病毒药物、神经痛药物（如帕罗西汀）加以预防[6]；（4）皮肤专科护理：应循证做好皮肤专科护理工作、预防和妥善处置皮肤感染，首先对患者加以隔离，转入单独病房，隔离病房每日需进行紫外照射及环境消毒，患者接触衣物需采用高压蒸汽灭菌后方能使用，充分暴露患者皮肤，保持皮肤表面干燥；若患者皮肤出现坏死、溃疡、水泡情况，应取脓液做药敏试验，合理选择抗生素控制感染。

1.3 观察指标

（1）比较两组疗效：参考《造血干细胞移植标准实践手册》中移植后医学处理和评估标准，将移植手术的短期疗效分为显效（术后1月内无感染、GVHD等移植后并发症出现，患者各项体征正常，日常活动不受影响）、好转（术后1月内出现轻度移植后并发症，经治疗治愈，患者体征症状改善显著）、无效（术后1月内出现严重的移植后并发症，患者病情无显著改善），总有效率=显效率+好转率。（2）比较两组预后指标：在手术后对两组患者均随访1年以上，记录该期间患者死亡例数、移植后出现感染例数，统计并对比两组术后1年内的感染发生率、死亡率，移植后感染的类型、严重程度依据我国卫生部《抗菌药临床指导原则》（2008版）中关于术后感染诊疗标准加以判断（体温、微生物学检验结果）。（3）比较两组临床资料：收集220例患者手术前基础资料（性别、年龄、HLA配型、疾病类型），手术资料（移植方式、预处理方式、是否应用ATG/ACG）以及术后资料如GVHD级别，通过Logistic模型进行多因素分析，比较术后感染组患者、术后非感染组上述资料的差异。

表1 HSCT患者术后感染发生的多因素Logistic分析

1.4 统计学方法

利用计算机将研究资料录入Excel2016软件建立数据库，对数据库中的资料进行K-S检验，对不符合正态分布资料，组间比较采取秩和检验；对符合正态分布两组资料，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。引发HSCT术后发生感染的多因素分析采用Logistic模型分析法，所涉及自变量、因变量及赋值方法，见表1，剔除水准为P＞0.05。

2 结果

2.1 HSCT术后感染发生影响因素分析

220例HSCT术后感染发生的多因素Logistic分析结果,见表1。相关性分析结果表明，HSTC患者术后感染发生率的多少与GVHD级别、HLA配型选择、ATG/ACG具有显著相关性，其中GVHD级别越高，HSTC患者术后感染率越高，两者呈现高度正相关性。

2.2 两组HSCT患者术后疗效及预后指标比较

接受分组护理的HSTC患者的术后疗效比较，见表2。预后指标比较结果，见表3。

表2 两组HSCT患者术后1月疗效比较[n（%）]

3 讨论

HSCT术后感染可导致移植手术失败，掌握HSCT术后感染的诱发原因及临床特点、开展对症护理，对于为预防和控制HSCT术后感染事件的发生不可或缺。

表3 两组HSCT患者术后感染发生率及死亡率比较[n（%）]

为了探讨HSCT术后感染诱发因素，本研究220例HSCT患者的临床资料进行统计学处理和比较分析，Logisitc模型分析结果显示，GVHD级别与HSCT术后感染发生率呈正相关，不同HLA配型、是否应用ATG/ACG的患者的术后感染发生率间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而HSCT术后是否发生感染与患者年龄、性别、疾病类型、移植方式、预处理方式等因素无显著相关性（P＞0.05）。这样的研究结果具体可表述为：（1）GVHD级别越高，HSTC患者术后感染率越高，两者呈现强正相关性；（2）应用ATG/ACG、选择全相合配型HSTC患者的术后感染率也显著降低（P＜0.05）；（3）年龄、性别、疾病类型、移植方式、预处理方式并不能直接影响HSCT患者术后感染的发生率。这样的结果与刘雪克[7]学位论文中关于HSCT术后感染并发症的影响因素研究结果一致，即控制GVHD发生、选择全相合配型、应用ATG/ACG可降低患者在HSCT术早期、中期、晚期感染的发生率，从而提高移植成功率。本研究在方法和观察指标上进行了调整，首先，本研究将观察时间从0～180d延长至0～365d；其次，本研究在GVHD级别、移植方式等待测因素上也做了补充；此外，本研究还根据不同条件下HSCT术后1年内的感染发生率制定了术后感染风险级别，使Logistic检验结果更可靠、科学。另一方面，进一步分析可知，文中总结出的影响HSCT术后发生感染的相关性因素也具有如下理论依据（此部分结合文献和临床研究结果细致分析三种因素对HSCT术后感染的影响）：（1）术后急性GVDH的发生可使移植物中的T细胞数量明显增加，进而加强患者自体免疫反应，导致移植物出现细胞毒反应、脏器损伤、机体免疫功能减退，且随着GVDH级别的增加而恶化；再加之导管长期留置、侵入性护理操作刺激、卫生不良，则较为容易引发术后感染[8]；（2）全相合配型与造血干细胞类型契合度好，移植后早期排斥率明显低于半相合（P＜0.05）[9]，而此移植排斥率与供体来源无关[10-11]。本研究统计结果显示，约60%的HSCT术后感染发生于移植早期（术后0 ～ 30d），这表明全相合配型也可期降低HCST术后感染率；（3）刘雪克研究中关于HSCT术后感染病原类型研究结果揭示ATG/ACG的应用是HSCT术后血流感染的独立危险因素，而血流感染则是HSCT术后感染的主要类型[12-13]，据此也能支持本研究结论。

最后，笔者所在医院也针对易发部位、多发时间、诱发因素、病原菌分布及耐药性等特点制定了相关对症护理措施，并将220例随机分组进行护理，并比较两组疗效、预后指标。本文研究结果显示，观察组短期疗效、术后感染率及死亡率均明显优于对照组（P＜0.05），这也与车红等[14]关于对症护理干预应用与HSCT术后有助于控制感染率、有助于提高移植成功率的研究结果相符。从具体措施上分析，依据HSCT术后感染易发部位对患者口腔黏膜、呼吸系统、带状疱疹等部位进行专项处理，以药敏试验为基础，针对感染类型（真菌感染、血流感染）正确地、合理地给予相应抗生素[15-16]，针对HSCT术后感染诱发的相关因素进行正确的围手术期护理，均有助于预防和控制HSCT术后感染发生，从数据上看，对症护理可将治疗有效率从77.27%提升至90.91%，将术后1年内感染率从52.73%降至20.00%，护理效果显著。

综上，GVHD级别、选择HLA配型选择、是否应用ATG/ACG与HSCT术后的感染发生率具有显著相关性，而针对HSCT术后易感染部位、病原特点采取相关对症护理措施，则可改善疗效及预后，值得临床借鉴。