疣状毛癣菌致母女共患体癣分析

尚盼盼 周亚斌 汪 旸 陈 伟 万 喆 王爱平

皮肤癣菌根据其主要的寄生宿主不同分为亲人性皮肤癣菌、亲动物性皮肤癣菌及亲土性皮肤癣菌，其中亲动物性及亲土性皮肤癣菌导致人类的感染可以形成较重的皮肤炎症反应。本文报道两例由疣状毛癣菌引起的母女体癣患者，详情如下。

1 临床资料

病例1，女，33岁，农民。主因“双上肢皮疹伴痒1年余”于2018年1月1日就诊我科。患者1年前无明显诱因双上肢开始出现皮疹，面积渐大，伴瘙痒，当地医院诊断为“皮炎”给予外用“糠酸莫米松乳膏”等外用治疗，效果不佳。我院初诊医生考虑“皮炎”给予患者外用糠酸莫米松乳膏、卤米松/三氯生乳膏和醋酸曲安奈德溶液治疗，皮疹无消退，反而有所扩大。遂于18天后再次就诊我科。患者既往体健，家中常年饲养5～6头奶牛，主要由其丈夫喂养。育有1子1女，丈夫及儿子体健，女儿面部有类似皮损。查体：一般情况良好，系统查体未见异常。皮肤科情况：双上肢伸侧可见大小不一的多数环形红斑，表面覆有鳞屑及少许痂皮，境界清楚，边缘稍隆起，未见明显脓疱(图1a)。取皮屑真菌镜检阳性(图1b)。诊断：体癣。治疗：给予患者口服伊曲康唑200 mg日2次×7d，同时局部外用阿莫罗芬乳膏及特比萘芬乳膏。两周后复诊，皮疹明显消退，残留淡红色斑片及少许脱屑(图1c)，真菌镜检阴性。嘱其继续外用药物治疗2周，两个月后电话随访皮疹完全消退。

病例2，女，7岁，学生。与病例1患者为母女关系，因“面部皮损伴痒4个月余”随母亲就诊于我科，初诊为“皮炎”，外用糠酸莫米松乳膏和吡美莫司乳膏治疗无效，皮损面积扩大。遂与母亲再次就诊我科。患者发病以来不伴全身不适。查体：发育正常，系统检查未见异常。皮肤科情况：右面颊部、下颏部可见形状不规则红斑，略肥厚，境界尚清楚，边缘稍隆起，上覆细碎鳞屑或黄褐色痂皮(图2a)。取皮损真菌镜检阳性(图2b)。诊断：体癣。治疗：给予患者口服盐酸特比萘芬125 mg日1次(5 mg/kg·d)×14d，同时局部外用阿莫罗芬乳膏治疗。2周后复诊，面部皮损仍可见明显的红斑，但脱屑及结痂基本消退(图2c)，真菌镜检显示阴性。嘱患者继续外用阿莫罗芬乳膏治疗2周，两月后电话随访皮疹完全消退。

2 实验室检查

取两位患者皮屑接种于沙堡弱培养基(SDA)27℃培养，1周左右见培养基中有数个笔尖至小米粒大的白色绒毛状菌落生长，无色素产生。

2.1 菌种形态学检查 挑取病例1及病例2初代培养的菌落菌株1(图3)和菌株2(图4)接种于直径90mm的沙堡弱培养基平皿，分别置于温度为28℃和37℃的培养箱中培养，14天后观察菌落生长情况。胶带法粘取菌落，乳酸粉棉兰染色观察菌株的镜下形态，两株菌在镜下均可见到表面光滑、壁薄的棒状至鼠尾样大分生孢子；梨状、短棒状呈侧枝生长的小分生孢子及链状分布生长的厚壁孢子(图5)。

2.2 分子生物学检查 利用磁珠法分别提取分离菌株1、菌株2的DNA，运用真菌通用引物ITS4、ITS5对所得DNA扩增，通过一代测序技术对扩增产物测序。将测序所得结果于NCBI网站进行比对，结果显示菌株1与疣状毛癣菌CBS554.84相似度99.5%，病例2菌株与疣状毛癣菌两株菌CBS554.84相似度99%，ATCC42898相似度100%，两株菌之间对比相似度99.5%。结合表型、生长实验及分子鉴定两株菌确定为疣状毛癣菌。

图11a:治疗前皮损；1b:直接镜检可见分支分隔菌丝及圆形至短棒状小分生孢子(真菌荧光染色法)；1c:治疗后2周皮损

图2 2a:治疗前皮损；2b:直接镜检可见分支分隔菌丝及圆形至短棒状小分生孢子(真菌荧光染色法)；2c:治疗后2周皮损

图3菌株1 3a: 28℃ SDA生长14天，菌落直径1 cm，白色绒毛样菌落，背面呈浅黄色；3b:37℃SDA生长14天，菌落直径1.9 cm，表面蜡样，较光滑，背面呈白色至浅黄色图4菌株2 4a:28℃ SDA生长14天, 菌落直径1.5 cm，表面呈白色绒毛状，有沟壑，背面呈淡黄色；4b: 37℃ SDA生长14天，菌落直径2.8 cm，表面白色绒毛状，放射状沟壑，背面呈白至淡黄色

图55a: 37℃培养14天见表面光滑、壁薄的棒状及鼠尾样大分生孢子及梨状、短棒状呈侧枝生长的小分生孢子;5b:37℃培养14天见链状分布生长的厚壁孢子

2.3 药物敏感性试验 参考美国临床和实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)微量液基稀释法M38-A2方案，对分离的菌株进行药物敏感试验，将分离得到的菌株在马铃薯培养基上28℃培养1周，用生理盐水冲洗菌落，将菌悬液配制成0.5个麦氏浊度(菌浓度约为1～5×106)，稀释100倍，取100 μL菌悬液加入以配制好含有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、两性霉素B、卡泊芬净、米卡芬净及特比萘芬的96孔板中，最终菌浓度为1×104左右，35℃培养5天读取结果。疣状毛癣菌对8种抗真菌药物的最低抑菌浓度(MIC)结果见表1。

表1 药敏试验结果

3 讨论

疣状毛癣菌是一种亲动物性皮肤癣菌，可引起人与动物的共患病。该菌最早从马身上分离，但携带该菌最多的动物是牛，98%牛类的癣菌病由该菌引起，其他牲畜如绵羊、猪、狗、猫、驴、山羊及骆驼也可被该菌感染[1，2]。人类的感染多是由于接触被感染的动物所致，亦可在人与人之间传染。疣状毛癣菌可以在没有宿主寄生的情况下存活1年，在牛棚的环境中可以检测到该菌[2]，偏远地区一些患者没有接触到患畜而感染该菌可能是由环境中的孢子传染。疣状癣菌皮肤感染多见于欧洲及中东地区，在国内引起的皮肤感染较为少见，报道的感染者多为畜牧饲养员，或与畜牧饲养员接触密切者。马颖等[3]曾报道过该菌引起畜牧场牲畜及饲养人员皮肤感染暴发流行。

疣状毛癣菌是皮肤癣菌中唯一一种在37℃下较室温培养生长更好的菌[4]，在本研究中，SDA培养基中培养14天时，37℃下该菌的菌落直径约为28℃下的2倍。该菌感染人类可引起体癣、头癣、脓癣、皮肤肉芽肿、甲癣，严重的患者可引起肾积水及关节挛缩[5]，部分患者感染疣状毛癣菌后可以出现严重的炎症反应，导致感染者发热及局部淋巴结肿大。疣状毛癣菌引起的感染在小于11岁的儿童中最常见的部位为面部(63.2%)、其次为头(31.6%)及颈部(26.3%)，而在成人则多见于前臂和手(53.5%)，其次为面(38.5%)、颈部(30.8%)[6]，我们所报道患者的皮疹发病部位与文献中该菌引起感染的好发部位相符。

本研究通过CLSIM38-A2肉汤法体外药敏实验验证，该菌对特比萘芬(MIC≤0.03μg/mL)及伊曲康唑(MIC=0.06)的MIC值均较低，与国外类似研究的结果较为一致[7]。在临床治疗方面，疣状毛癣菌引起的感染应用伊曲康唑、特比萘芬等药物治疗均有良好的疗效，炎症反应重的患者在给予抗真菌药物的同时需系统给予糖皮质激素控制炎症反应[1，2，6，8]。两例患者经过伊曲康唑或特比萘芬治疗后反应良好，药敏实验结果与临床治疗效果一致。

在本研究中感染的2例患者均为女性，而家庭中的男性成员均无类似症状出现，且家中饲养牲畜者为患女的父亲，与Courtellemont等[8]报道的男女患病比为男女1.71～1.75∶1男性较多不同。Laura等认为男性多于女性的原因可能与激素水平或女性与患牛接触的机会更少有关，而有趣的是，Cvelbar等[9]通过体外实验研究发现，脱氢表雄酮、雄烯二酮及睾酮等雄激素对同为子囊菌类的威尼克何德霉、酿酒酵母和米曲霉生长有抑制作用，孕酮和孕烯醇酮对真菌生长的抑制作用较弱，而皮质醇、雌激素雌酮、雌二醇和双氢睾酮均无明显抑制作用，是否雄性激素相对雌激素来说对同属于子囊菌的疣状毛癣菌也同样有抑制作用？但由于该研究中所用的激素量远高于体内的激素水平，而感染的发生还与机体的免疫水平等一系列复杂因素有关，我们所报道的两例感染患者均为女性，激素水平是否参与到感染的发生还是单纯的巧合所致，值得进一步探究。

综上，由于疣状毛癣菌的生理特性，该菌引起的人类感染可导致严重的炎症反应，因其37℃下生长良好，可引起除皮肤以外的深部感染，长期严重的感染可引起毁容及致畸，因此，早发现早治疗可以改变该病的预后。在接诊患者时，详细询问病史，如有牛的喂养及接触史或家人有类似症状，对诊断该病有重要的提示作用，避免误诊。