儿童腹型过敏性紫癜的超声表现及诊断价值

陈玉龙，李扬，孙潇，肖乾(通信作者)

1 徐州医科大学附属徐州儿童医院 (江苏徐州 221000)；2 徐州市中心医院 (江苏徐州 221000)

过敏性紫癜是一种以小血管炎症反应为主的血管变态性反应性疾病[1]，而腹型过敏性紫癜临床主要表现为关节痛、腹痛、便血、呕吐、消化道出血及皮肤紫癜等，其中70%的患者表现为首发消化道症状，发病多见于儿童及男性患者，且季节性强，夏季发病少，冬春季发病较多。过敏性紫癜由于初期症状难以准确诊断，常误诊为急腹症或行开腹探查术，延误患者治疗[2]。腹型过敏性紫癜出现消化道症状无皮疹症状时，超声影像可见异常。本研究旨在探讨儿童腹型过敏性紫癜的超声表现及诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2018年5月徐州医科大学附属徐州儿童医院收治的经临床和实验室、内镜检查确诊为腹型过敏性紫癜的48例患儿作为研究对象，男31例，女17例；年龄2～13岁，平均(6.3±5.6)岁；夏季发病15例，冬春季发病33例；入院时均表现为急腹症症状，主要以腹绞痛为主，并有呕吐13例，关节痛3例，便血2例，皮疹18例；实验室检查，大便隐血阳性19例，血小板计数升高5例，红细胞沉降率加快6例，白细胞增高4例。所有患儿均为首次发病，入院2 h内均接受超声检查。上述患儿均符合《血液病基础与临床》中关于腹型过敏性紫癜的诊断标准，入院后患儿均行血常规、尿常规、便常规检查，结合患儿病历排除炎性肠道疾病患儿。

1.2 方法

选用Philips IU 22超声仪，以L5-17和C8-5作为工作探头，设定频率为4～16 MHz或4～7 MHz，行低频高频结合全面检查。患儿取仰卧位于检查床上，超声医师首先扫描整个腹部，自幽门处起，对十二指肠、回肠和结肠各位置依次扫描；同时，操作过程中发现病灶处则转动探头，多切面多角度检查。此外，根据患儿病情咨询主治医师，部分患儿可以饮用400～700 ml水，使肠腔充满液体形成理想声窗，更有利于超声成像，对于年龄较小不能配合检查患儿，可以征得家属同意后使用镇静剂以满足超声检查。

1.3 临床评价

观察患儿超声扫描的肠壁结构厚度、血液流动及回声情况、肠蠕动情况等，且仔细探查周围淋巴结增大情况、盆腔及腹腔积液情况。

2 结果

2.1 儿童腹型过敏性紫癜的超声表现

48例患儿均出现不同程度的阶段性的肠壁厚度增加，其中多区域性肠壁厚度增加患儿9例(18.75%)，单区域肠壁厚度增加患儿39例(81.25%)；肠道区域增厚不均匀，肠道下方增厚相对较为明显，肠上下壁增厚0.4～1.1 cm，单肠壁下部增厚0.3～0.7 cm。患儿病变部位沿肠道蔓延扩散，导致肠道腔体狭窄，增厚区域多分布于患儿小肠，并与周围其他组织无粘连，患儿肠道蠕动变慢，横截面呈现向心不均匀型狭窄。增厚肠壁下层回声明显降低，但可以清晰观察到患儿的肠道结构，层次分明，病灶处黏膜光滑平整，可观察到点状回声。彩色多普勒超声结果显示，患儿肠壁病灶处血管增多增粗，血流较其他部位丰富，频谱多为动静脉，小动脉血流12.7～16.9 cm/s，阻力指数(RI)0.42～0.58。6岁男性患儿腹痛4 d的超声表现见图1。

2.2 超声伴随征象

本组有27例患儿出现盆腔或腹腔积液，35例患儿出现肠系膜周围淋巴结增大，髓质和实质内皮边界模糊，形状为椭圆形，没有发现无声区，2例患儿出现肠套叠，直观表现为“同心圆征”，后期经过空气灌肠治愈。

2.3 治疗后复查

上述48例患儿经糖皮质激素治疗4～5 d后，再次行超声复查，结果显示患儿肠壁增厚>0.8 cm者23例经治疗后恢复至0.4～0.6 cm，16例增厚0.4～0.8 cm者基本恢复正常，病灶处血流表征与周围相比无明显变化；盆腹腔积液有15例逐渐消失；肠系膜淋巴结增大患儿中有30例淋巴结有逐渐变小的趋势。

3 讨论

过敏性紫癜又称许兰-亨诺血管炎，是一种由免疫因子介导的系统性小血管炎，常发于学龄儿童，其中男童发病率高于女童。该病易导致患儿血管渗透性改变，进而引起血液渗出，表现为黏膜出血[3]。此外，当患儿的血管受到譬如食物等外界环境的刺激时，内部产生一种不能溶解的免疫球蛋白A(IgA)复合物，最后沉淀，导致小静脉、毛细血管的细胞壁上沉淀大量的IgA复合物，刺激血管产生补体[4]。期间肠道小血管内的核白细胞分布于血管壁的周围，并解体破裂释放由趋化因子引起的炎症介质，后者作用于肠道血管壁，导致其血管组织纤维状坏死，形成微血栓，血管壁出现破损，其内部的浆液及红细胞外渗聚集，从而引起组织间隙水肿[5]。以上病理变化可以引起间质水肿和血管出血，重则导致黏膜溃疡甚至肠壁坏死。目前临床医师对其认识的不足与差异，导致误诊漏诊的病例较多[6-7]。

腹型过敏性紫癜声像图与其他疾病肠道声像图相比具有一定特异性，主要表现为肠水肿，多呈肠壁均匀性增厚，而对于肠系膜淋巴结、肠炎等其声像表现并无明显差异性，因此分析病情时除要认真分析图像外，还要结合实验室检查及患者的病史。同时，在超声检查时还要注意与其他肠道性疾病区分，如急性坏死性肠炎、肠痉挛、溃疡或感染性肠炎等，重点需与肠套叠、阑尾炎、肠梗阻相鉴别。

本研究中声像图显示，所有患儿肠壁厚度均有所增加(肠壁正常厚度<3 mm)，其中最多为单区域性肠壁增厚，而多区域性肠壁增厚较少，同时其肠道增厚多以右下腹为主，且呈不均匀性，肠壁的层次感仍十分清晰，多呈低回声表现。且病变延肠道走行，导致肠道腔体狭窄，短轴呈现面包圈样变化，长轴呈现腊肠样变化，增厚区域多分布于患儿小肠，可能与其长期接触食物引起的病变有关。与李超和杨濛[8]超声检查结果相似，超声扫描观察患儿肠道结构较为清晰，而肠道增厚区域回声小，其病灶回声为点状，且病灶位置血管粗，数量增多，血流表现较为丰富，与周围其他组织无粘连，患儿肠道蠕动变慢，可能原因为血管炎症反应以及胃肠道的特殊性，血管多穿于系膜，动脉穿过肌层形成动脉丛，声像显示向心性肿胀，以黏膜下层为主[9]，此外，黏膜下层结缔组织丰富也是原因之一。

综上所述，儿童腹型过敏性紫癜可以消化道病症状为首发，伴有腹绞痛、便血、关节痛等症状，早期应行超声检查，协助确诊无皮肤病的患儿，降低临床误诊、漏诊率，避免因疼痛明显而手术探查腹腔，而且，超声检查具有无创作性、成像清晰、可重复等特点，能够被患儿家属所接受。