PDA中疼痛记录模块设计与临床应用

陶利英，陈 莹，廖飞林

（桂林医学院附属医院肿瘤内科，广西 桂林 541001）

随着信息化的发展，医院也引进了信息管理系统（HIS），在临床护理中也逐渐普及PDA（Personal Digital Assistant）了，其对传统的护理工作方法进行了优化，减轻了护士的工作负担，保障了高效高质的护理工作顺利开展[1]。疼痛是一种机体感觉和情绪不愉悦的状况，主要是由于组织或者潜在组织损伤造成的[2]。日常患者的疼痛记录繁琐、耗时长，不能动态的观察患者的疼痛特点，未能体现专科护理特点以及患者的个性化管理。如何确保疼痛护理记录既及时、有效，耗时短，是管理者面临的问题[3]。在PDA中嵌入疼痛记录模块，系统能够自动记录在护理文书中，且自动在电子体温单上形成疼痛曲线，能够动态的记录患者的疼痛，为医生选择有效的止痛方法提供相关依据，为患者真正科学、有效的缓解疼痛，在PDA中设计了疼痛护理记录单，取得一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所三级甲等综合医院，共有床位1800张，护士1650名，护理单元40个。将2017年1月～2017年6月在我院就诊的120例疼痛患者进行分析研究，女53例，男67例，平均年龄61.5±10.6岁。纳入标准：预期存活期在6个月以上，且认知能力和理解能力无障碍，均对此次研究知情，并在知情同意书上签字。

排除标准：合并全身性疾病以及严重心、肝、肾功能障碍者。依照入院先后顺序分组，先入院的60例分为对照组，后入院的60例分为观察组，两组患者基线资料比较，差异不显著，无统计学意义，均P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 开发环境

根据临床疼痛记录的信息，由信息工程师采用Visual Basic 6.0语言进行编程，建立的疼痛信息数据库，在移动手持终端（PDA）上，以ActiveX 数据对象(ADO)访问技术实现输入、查询、修改信息。

1.2.2 软件功能

结合临床实际，该软件包括患者基本信息录入、疼痛记录、相关信息查询、用户权限管理4个功能模块。

1.2.3 疼痛记录单的设计

该表格适用于所有疼痛患者，HIS系统能自动生成患者信息，疼痛分类，活动情况，疼痛部位，止痛方法及护理措施等，显示了其规范化、信息化，疼痛电子表格的模板，如图1。

1.2.4 疼痛评估电子记录单的应用

1.2.4.1 加强培训护士

组织40名位疼痛专科小组护士（各科疼痛护理联络员）进行疼痛相关知识培训，包括疼痛知识、评估工具使用，评估方法，疼痛健康教育，疼痛电子护理单使用。培训后进行考核，合格者方可参与评估疼痛患者，记录疼痛干预和护理，并记录在疼痛电子表格中。

图1 疼痛记录单

1.2.4.2 评估数据采集及录入

患者办好入院手续，记录者登录自己的用户名，密码，通过PDA床旁点击疼痛评估界面，点击患者床号，患者基本信息，以及常用药物种类，常见药物不良反应及护理措施自动生成，根据不同患者使用特殊镇痛药物及出现的特殊反应，如果项目中没有，护士可以在其他栏中录入。鼠标点击新增，就会出现遵医嘱用止痛药物及PCA（镇痛泵）治疗栏，然后依次勾选患者疼痛评估信息，包括疼痛分类、部位、性质、持续时长、活动、干预及措施等。评估记录频次：在患者进院后，护士应该在8小时内完成初次疼痛评估，并记录在册，疼痛≤3分的患者，每天11：00进行评估记录一次。疼痛≥4分患者，Q4h进行评估及记录，并告知主管医生进行疼痛干预。

2 效果评价

（1）疼痛电子记录单将评估与记录合二为一，简单明了：该记录单根据专科实际情况进行设计，其中有患者个人资料、全面疼痛评估信息，同时将疼痛评估、药物治疗、药物不良反应和护理措施记录单相结合，记录清晰明了，改变了以往记录的繁杂。

（2）提高了护理工作的效率：有研究[5]显示，患者住院期间的信息，将近一半是由护士在床旁记录的，随后转抄到护理记录中，这种方法，浪费了护士时间，还有可能降低数据的真实性甚至丢失数据。疼痛电子护理记录单的设计与应用，提高了工作效率，缩短了护士的书写时间，护士书写疼痛记录单的时间由应用前的12～16 min缩减到时6～8 min，护士将大量时间放在关注患者的疼痛上，为患者提供更多的疼痛护理[6]。

（3）疼痛电子表格式护理单能够全面动态地记录患者的疼痛变化，且阅读方便，有利于医师及时调整治疗方法，也能够促使护士落实疼痛护理措施，对患者进行药物不良反应的健康宣教，进而形成一个良性的循环，在很大程度上缓解了患者的疼痛，改善了患者的生活质量，使患者更为满意。

总之，PDA信息设备的最大优点是方便易携，实现床旁记录，在临床上广泛的应用。疼痛护理单的临床应用，使疼痛管理简单化，规范化和信息化。在PDA中嵌入疼痛记录表格，有利于提高护理记录的质量及护士的工作效率，值得临床推广。