导管溶栓联合压力治疗系统在急性下肢深静脉血栓形成中的应用效果分析

王晓雨 张磊 吴常生 闫瑞强 刘海艳 穆永旭

下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。因血液回流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞，导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡[1]。LEDVT是仅次于脑血管和冠状动脉疾病的第三大血管疾病，发病率约为1‰，且呈逐年上升趋势[2-3]。如何让LEDVT患者得到最佳治疗，对预防肺栓塞及提高患者生活质量有重要意义。有研究表明，对LEDVT患者使用压力治疗系统辅助治疗，可有效提高血栓溶解率，改善预后[4]。但将导管溶栓联合压力治疗系统用于LEDVT治疗的研究尚少，我科将导管溶栓联合压力治疗系统应用于急性LEDVT的治疗中，取得了满意效果，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我科2016年1月至2018年1月收治的急性LEDVT患者66例，其中混合型41例，中央型25例。患者均由彩色多普勒超声检查及血浆D-二聚体测定诊断，诊断均符合2017年“深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）”中深静脉血栓形成的诊断标准[5]。排除标准：（1）3个月内有脑出血和（或）重大手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血和（或）脏器手术史；（2）伴有较严重感染[1]。采用随机数字表法将本组66例患者分为观察组及对照组，每组33例。对照组入院后给予抗凝、下腔静脉滤器置入、导管溶栓等常规治疗，观察组在对照组治疗的基础上加用压力治疗。两组患者治疗前一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前的一般情况比较 （n=33）

二、方法

1.抗凝治疗：患者入院后均即予低分子肝素钠（4100单位，1次/12 h，皮下注射）进行抗凝治疗，溶栓期间停止抗凝。

2.下腔静脉滤器置入：溶栓置管前均置入下腔静脉滤器。采用Seldinger技术穿刺健侧股静脉，置入5F血管鞘，先行下腔静脉造影，观察下腔静脉是否有血栓累及，并测量下腔静脉宽度以选择合适滤器；确定双侧肾静脉开口位置，用滤器专用推送装置将滤器定位于双侧肾静脉开口下方1 cm处，再行下腔静脉造影，观察滤器位置和展开情况[6]。

3.导管溶栓：经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，溶栓导管至血栓内，体外与输液泵相连，以尿激酶（30 万单位+生理盐水 50 ml，25 ml/h，2 次/d）泵入，其余时间以肝素钠液（1.25万单位+生理盐水250 ml，12.5 ml/h）持续泵入。同时嘱患肢抬高15°～30°以促进静脉血液回流消肿。每48 h经溶栓导管行造影观察溶栓效果，及时调整导管位置，持续至血栓大部分溶解或完全溶解，置管时间不超过1周。

4.压力治疗：采用空气波压力治疗系统（POWER-Q3000，韩国元金公司），治疗压力为60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每次 20 min，每天治疗3次。

三、观察指标

1.患肢周径：于治疗前及治疗1周后测量两组患者的患侧大腿、小腿（距髌骨上缘、下缘各15 cm）的周径。

2.症状量化评分：于治疗1周后对两组患者进行症状量化评分，标准如下。（1）皮肤温度：①正常，0分；②皮肤微热，2分；③皮肤轻度热，4分；④皮肤温度明显升高，6分。（2）皮肤色泽：①皮肤色泽正常，0分；②皮肤轻度潮红，2分；③皮肤淡紫，4分；④皮肤暗红，6分。（3）疼痛：①正常，0分；②偶尔出现，2分；③经常出现，可以忍受，4分；④明显胀痛，难以忍受，6分。（4）通畅度：①血管腔完全再通，0分；②血管腔再通率≥80%，2分；③血管腔再通率＞60%～80%，4分；④血管腔再通率＞40%～60%，6分；⑤血管腔再通率＞20%～40%，8分；⑥血管腔再通率≤20%，10 分[7]。

3.并发症：密切观察患者用药期间有无皮肤淤斑、便血、血尿、牙龈出血及死亡等严重并发症发生。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行分析，年龄、病程、大腿周径、小腿周径、症状评分为计量资料，以±s表示，两组比较采用t检验；性别、并发症为计数资料，以例（%）表示，两组比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者治疗前后患肢周径比较

治疗1周后，两组患者患肢大腿周径和小腿周径较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前，两组的大腿周径和小腿周径差异无统计学意义，治疗后，观察组大腿周径和小腿周径明显小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后患肢周径比较 （n=33，±s）

表2 两组患者治疗前后患肢周径比较 （n=33，±s）

组别 大腿周径（cm）小腿周径（cm）观察组对照组t值P值治疗前55.90±4.51 54.10±5.04 1.189 0.242治疗后44.90±1.99 47.25±4.08-2.309 0.026 t值9.959 4.716 P值＜0.001＜0.001治疗前44.72±3.45 42.85±6.53 1.135 0.264治疗后34.25±1.51 37.45±1.84-5.983＜0.001 t值12.416 3.558 P值＜0.001 0.001

二、两组患者治疗后患肢症状评分

治疗1周后，观察组的患肢皮肤温度、皮肤色泽、疼痛和通畅度评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者治疗后患肢症状评分比较 （n=33，±s）

表3 两组患者治疗后患肢症状评分比较 （n=33，±s）

组别观察组对照组t值P值皮肤温度评分1.30±1.49 3.00±1.52-3.569 0.001皮肤色泽评分1.30±1.49 2.40±1.53-2.299 0.027疼痛评分1.20±1.50 2.40±1.90-2.210 0.033通畅度评分3.50±2.41 5.70±2.69-2.710 0.010

三、两组患者并发症发生情况比较

两组患者在治疗期间的并发症总发生率差异无统计学意义，均未出现便血、死亡等严重并发症，见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较 [例（%）]

讨 论

LEDVT全球年发病率呈逐年升高趋势[8]。急性LEDVT的诊断一旦明确，宜尽快做介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通率[1]。导管溶栓治疗因疗效好、费用少而在临床广泛应用[9]，国内外指南均将其列为LEDVT的主要治疗方式之一[1,5,10]。下肢水肿是LEDVT最常见的并发症之一，虽然研究表明药物+机械联合溶栓（如球囊阻断靶向给药溶栓、血栓切除吸取装置、超声辅助装置等）的疗效及安全性均优于导管溶栓[11-13]。但不论是单纯导管溶栓，还是药物+机械联合溶栓对患肢水肿的治疗效果均较差。空气波压力治疗则是通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，模仿下肢"肌肉泵"对血管的挤压，形成了对肢体和组织的循环压力，从肢体的远端到近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动，改善微循环，加速肢体组织液回流，达到减轻水肿的目的。不仅可以加速血液中代谢废弃物、炎症因子和致痛因子的吸收，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成[8]，而且还可以有效提高血栓溶解率[14]。

有研究证明，溶栓效率的提高可显著减少溶栓时间和药物剂量，导管溶栓的相应出血风险较静脉系统溶栓明显降低[15]。本研究显示两组患者治疗后1周的患肢大腿周径、小腿周径较治疗前均显著降低，且观察组的患肢周径明显小于对照组。观察组患肢皮肤温度、皮肤色泽、疼痛、通畅度评分明显低于对照组，说明导管溶栓联合压力治疗LEDVT较单纯导管溶栓可以明显提高疗效、缩短疗程、减轻患者患肢症状。

在LEDVT的溶栓治疗中，部分专家认为溶栓疗程可为5～7 d，盲目延长治疗时间并不能提高疗效，但会增加出血等并发症的发生风险[15]。在本研究中两组患者均出现了溶栓并发症，观察组牙龈出血3例，皮肤淤斑1例，血尿1例，总发生率为15.15%；对照组牙龈出血2例，皮肤淤斑0例，血尿2例，总发生率为12.12%，两组比较差异无统计学意义；两组均未出现便血、死亡等严重并发症。两组出血并发症的出现均在溶栓后3～7 d出现，这也在一定程度上说明了随着溶栓时间的延长患者出现溶栓相关并发症的概率逐渐增加。

另外值得注意的是，在压力治疗时应注意以下几点：①使用前检查患肢有无破溃、出血，若有应暂缓治疗；②应在患者清醒下治疗，患者应无感觉障碍；③治疗过程中应注意观察患肢的肤色变化情况，并询问患者的感觉，根据情况及时调整治疗剂量；④预防皮肤疾病交叉感染；⑤治疗前必须行下腔静脉滤器置入术，以免在压力治疗过程中出现血栓脱落导致不必要的肺栓塞发生。

综上，导管溶栓联合压力治疗LEDVT较单纯导管溶栓可以明显提高疗效、缩短疗程、减轻患者患肢症状。为LEDVT的治疗提供了全新、有效、可行的治疗方法，值得临床推广使用。

致谢：内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院介入治疗科全体医护人员为本文写作提供了支持和帮助，在此一并感谢！