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经皮肝穿刺球囊扩张术治疗复发性胆总管结石一例

2019-05-17史青苗薛晨何玉婷胡小波余祖江

中华介入放射学电子杂志 2019年2期
关键词:导丝胆总管胆道

史青苗 薛晨 何玉婷 胡小波 余祖江

作者单位:450052河南郑州,郑州大学第一附属医院感染科

胆总管结石是临床常见的消化系统疾病,约占胆道结石的20%左右,且其中约10%~20%的患者同时伴随胆囊结石[1]。经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)伴内镜下乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy,EST)是胆总管结石的主要治疗方法,但常易引起出血、十二指肠穿孔、乳头状狭窄及复发性结石等[2]。同时,临床上一些胆总管切开取石术后复发的中老年患者,再次手术风险较大,成为临床医生面临的重要难题。我院2017年3月接诊1例胆总管结石切开取石术后复发的患者,成功开展经皮肝穿刺球囊扩张术(percutaneous transhepatic balloon dilation,PTBD),效果良好。本病例罕见,报告如下。

1.病例资料

患者女性,66岁,2017年3月17日以“间断发热2年,腹痛3 h”为主诉入我院。患者2年前无明显诱因出现发热,至当地医院就诊,肝胆胰脾彩超提示“胆管结石、胆囊炎”,给予对症治疗后仍反复发热。3个月前再次发热,至县医院求治,行“胆总管切开取石+胆囊摘除+T管置入引流术”,术后病情好转出院。本次入院前3 h突发肝区疼痛,遂急诊至我院就诊。入院查体:右肋处可见一根引流管,引流液为深绿色胆汁;腹部平坦,右上腹压痛,反跳痛,墨菲征阴性。实验室检查:谷丙转氨酶304 U/L,谷草转氨酶19 U/L,谷氨酰转肽酶197 U/L,碱性磷酸酶179 U/L,总胆红素26.6 μmol/L,C反应蛋白45.53 mg/L,血沉 36.0 mm/h,降钙素原 0.25 ng/ml,血常规及凝血功能未见明显异常。上腹部CT提示:胆囊缺如;胆管结石T管置入术后改变;肝内胆管、胆总管结石;肝内胆管、肝总管、胆总管扩张。经术前评估和讨论,患者老年女性,胆总管取石术后复发,若采取EST术式,则风险较大,术后并发症的发生率较高。结合患者病情,拟采取“经皮肝穿刺球囊扩张十二指肠乳头括约肌取石术”。

患者仰卧于DSA手术台上,给予心电监护和吸氧,常规术区消毒铺无菌巾,利多卡因局部麻醉。经留置胆道引流管造影显示:肝内外胆管扩张(图1)。透视下确定皮肤穿刺点,Chiba针成功穿刺肝右胆管,导入铂金导丝,置入扩张管,交换水膜加强导丝,沿导丝送入8F血管鞘。造影显示:肝内外胆管充盈缺损,考虑胆总管多发结石(图2)。经鞘送入球囊,导丝通过壶腹部,将球囊跨壶腹部扩张后,反复推送胆道结石(图3、4)。复查造影未见胆总管结石影(图5)。撤出鞘,沿导丝送入8.5F引流管于胆道成袢。手术顺利,消毒包扎,安返病房。术后患者恢复良好,未出现任何手术并发症。

图1 经留置胆道引流管造影显示肝内外胆管扩张(箭头)

图2 胆道造影显示胆总管多发结石(箭头)

图3 经皮肝穿刺球囊扩张术中,球囊扩张十二指肠乳头(箭头)

图4 经皮肝穿刺球囊扩张术中,球囊推送胆道结石(箭头)

图5 复查造影未见胆总管结石影

患者于术后1、5个月分别复查彩超和CT,均报告胆总管腔内多发结石并肝内外胆管扩张,提示胆总管结石复发,遂再次行经留置引流管造影及经皮肝穿刺球囊扩张十二指肠乳头括约肌取石术,前后共3次。末次手术1年后随访,患者一般状况良好,未出现发热,影像学检查未再提示胆总管结石。

2.讨论

胆管结石是良性胆道疾病的主要病因,包括胆结石,胆总管结石,肝内、肝外胆管结石。胆总管结石分为原发性和继发性结石。从胆囊转移到胆管系统的继发性结石不同于在胆道形成的原发性结石,继发性结石以胆固醇性胆结石为主,原发性结石可能是细菌感染和胆汁淤积的结果,以色素性结石为主[3]。与西方人群相比,原发性结石在亚洲较为普遍,常表现为腹痛、寒战、发热和黄疸。结石引起的胆管阻塞可导致感染性胆管炎,慢性闭塞可引起继发性胆汁性肝硬化。此外,部分患者可因胆总管结石阻塞肝胰壶腹而引起急性胰腺炎。近年来,复发性及复杂性胆管结石的发病率逐渐增高。

所有类型的胆总管结石均应积极治疗。开腹手术历来是胆总管结石患者的治疗选择。近几十年来,EST和内镜下十二指肠乳头球囊扩张取石术(endoscope papillary balloon dilatation,EPBD) 作为有效的微创替代方法已被广泛接受[4]。然而,对于一些既往行胆总管切开取石术后复发的患者,如果再次手术则难度较大且风险较高。因此,探索更加安全有效的胆总管结石治疗方案成为一项重要的临床课题。

PTBD经临床实践证实具备可操作性,它是在X线或B超引导下顺行经皮肝穿刺胆管建立进入胆总管的通道,然后采用球囊扩张十二指肠乳头进而取石的技术。PTBD在局麻下进行,创伤小,对一些不能耐受手术和麻醉的患者也可以安全地施行PTBD[5]。球囊扩张术较乳头切开术危险性小,可避免出血、穿孔等近期并发症,并且保留Oddi括约肌功能,减少远期并发症,在治疗胆总管结石中具有更大的优势[6]。本例患者先后3次成功经PTBD途径取石,术后行经皮经肝胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)引流,恢复良好。

实施PTBD应注意以下几个关键问题:(1)通常建议穿刺右肝前导管,以获得顺应性更佳的手术通道;(2)在穿刺道、胆管、十二指肠、空肠处需要一根刚性导丝,以改善球囊支撑;(3)对Oddi括约肌应逐渐间歇扩张至最大直径22 mm,避免撕裂;(4)大石块(直径>10 mm)应使用篮筐碎石后取石;(5)术后引流可使胆管减压,降低胰腺炎发生率。

复发性胆总管结石是临床治疗的难点,本病例采用PTBD方式取石,显示了良好的可操作性和治疗效果。

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