经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性非结石性胆囊炎治疗中的价值

陈毅 崔存玮 冯对平 杨敏玲 庞宁东 李雷

急性胆囊炎是临床上常见的一种急症，治疗的 方法主要是胆囊切除术，目前主要是行腹腔镜下胆囊切除术。但是临床上部分患者病情重，年龄大，且合并有肺部感染、高血压、糖尿病及心脏疾病等，暂时不能耐受全麻或者外科手术[1]，致使这类患者不能行手术切除治疗。同时患者的感染症状较严重，需要迅速减轻患者的感染症状，胆囊穿刺引流术能迅速将淤积的胆汁引流，减轻压力，有效控制感染、减轻症状[2]。对于急性结石性胆囊炎，不管是否行胆囊穿刺引流术，最终仍旧要行胆囊切除术或者取石术；但对于急性非结石性胆囊炎患者，穿刺引流后是否需要行胆囊切除术目前尚没有统一的结论。本研究通过比较单纯经皮经肝穿刺引流和经皮经肝穿刺引流联合胆囊切除术两种方法治疗急性非结石性胆囊炎的效果，以评价经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性非结石性胆囊炎治疗中的价值。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年1月至2018年1月收治的诊断为急性胆囊炎并且不伴有胆囊结石或者胆管结石的患者31例。所有患者均行腹部超声和CT检查并根据病情体征确诊为急性胆囊炎，所有患者均出现腹痛、体温升高和墨菲征阳性。31例患者中男14例，女 17例。年龄分布：≤60岁：3例，＞60～70岁：4例，＞70～80岁：10例，＞80岁：14例；平均年龄（73±6）岁。所有患者均不伴有胆囊结石或者胆管结石，且未合并有其他疾病（包括肺部感染、高血压、糖尿病及心脏疾病等），所有患者均由肝胆外科和介入科医师共同会诊，判定为不适合行外科手术，适合行胆囊穿刺引流术。31例患者分为两组，A组14例行单纯胆囊穿刺引流术，B组17例行胆囊穿刺引流术加胆囊切除术，2组的术前指标比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组患者的术前资料比较 [±s或例（%）]

表1 2组患者的术前资料比较 [±s或例（%）]

注：A组为行单纯胆囊穿刺引流术组，B组为行胆囊穿刺引流术加胆囊切除术组

组别A组B组统计量P值例数14 17年龄（岁）75±3 72±4 t=1.331＞0.05肝功能异常8（57.1）10（58.8）χ2=1.758＞0.05白细胞（×109）13.3±3.7 14.1±3.1 t=1.634＞0.05降钙素原（μg/L）5.2±3.7 6.5±2.8 t=1.559＞0.05症状发作时间（d）3.5±1.3 3.2±1.5 t=1.003＞0.05 C反应蛋白（mg/L）96±40 112±37 t=1.010＞0.05

二、手术方法

A组行单纯的胆囊穿刺引流术：患者平卧于数字减影血管造影（DSA）扫描床上（飞利浦FD20），在超声引导下寻找最佳的穿刺点，定好穿刺点后，采用21G的穿刺针（日本八光公司）在超声的引导下穿刺入胆囊，然后注入造影剂，证实在胆囊内，将细导丝盘曲在胆囊内换入导管鞘（Cook公司的经皮导入器系统），再次注入造影剂证实在胆囊内后，引入泥鳅导丝并在胆囊内盘曲后，引入8F的外引流管（Bard公司）。证实引流管到达胆囊内后于皮肤外固定，观察引流液的颜色和引流量，引流的胆汁培养加药敏鉴定。2～4周后，待患者引流管颜色清亮，感染症状消失后（白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原降至正常），拔除引流管。

B组如A组一样行胆囊穿刺引流术，术后2～4周行胆囊切除术。

三、统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0软件，两组患者的肝功能异常比例、复发率、并发症发生率采用例（%）表示，比较采用χ2检验；年龄、白细胞、降钙素原、症状发作时间、C反应蛋白、住院时间数据采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

31例患者均一次性穿刺成功，患者的感染及腹痛症状在10 h后明显减轻，2例患者引流液为脓性、黏稠、恶臭，采用替硝唑经引流管进行冲洗。所有患者术后1周内白细胞、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）水平均恢复至正常。

二、两组患者的术中和术后情况比较

B组的住院时间比A组长，差异有统计学意义；A组有1例在拔除引流管后4周再次高热，轻度腹痛，考虑胆囊炎复发，但是症状较轻，给予抗感染治疗后治愈。B组术后1例出现下肢静脉血栓，1例出现切口感染，1例出现肺部感染，两组的复发率和并发症发生率差异无统计学意义，典型病例见图1。

表2 两组的住院时间、复发率和并发症发生率比较[±s或例（ %）]

表2 两组的住院时间、复发率和并发症发生率比较[±s或例（ %）]

注：A组为行单纯胆囊穿刺引流术组，B组为行胆囊穿刺引流术加胆囊切除术组

组别A组B组统计量P值例数14 17住院时间（d）5±2 13±4 t=3.250＜0.05复发1（7.1）0（0）χ2=0.091＞0.05并发症0（0）3（17.6）χ2=1.632＞0.05

图1 典型病例（男性，57岁，急性胆囊炎，多囊肝）行胆囊穿刺引流术前和术后的表现

讨 论

在超声和DSA机的引导下，胆囊穿刺的成功率高，几乎100%的患者均能一次性穿刺成功。首先将21G的穿刺针穿刺入胆囊，再利用鞘植入引流管，保证肝脏胆囊等脏器的最小损伤，并能防止穿刺入大血管等，从而避免了并发症的发生[3]。穿刺成功后在DSA机指导下进行引流管植入的操作，能随时观察引流管的位置，并且造影操作简单、快速、安全性高[4]。本研究中31例患者均一次性穿刺成功，未出现并发症，减少了对肝脏以及胆囊的损伤，并且缩短介入治疗的时间，减少了患者和医生的X线接触量。

对于穿刺引流成功的患者，患者感染症状以及腹痛症状在10 h之内明显减轻，基本症状在1周内消失，复查化验（白细胞、转氨酶、胆红素、降钙素原、C反应蛋白）在正常范围。大部分患者不需要冲洗，本研究2例患者胆囊穿刺引流后引流液为脓性、粘稠、恶臭，故在穿刺引流后通过引流管用替硝唑200 ml进行冲洗，直至回抽液为清亮后结束。冲洗后患者的引流液颜色变为清亮，感染的症状明显缓解，明显缩短了引流的时间，但是冲管可能会导致引流液再次流入胆管或者肠道，导致感染再次发生。所以，笔者的经验是不常规对引流管进行冲洗，但是如果引流液为脓性、粘稠，引流的速度较慢，可以采用抗生素或者生理盐水进行冲洗，减轻症状并缩短留管的时间。

胆囊穿刺引流术能迅速改善患者的症状[5-6]，但是对于症状消失、引流液清亮后是否行胆囊切除目前并没有统一的定论，对于伴有胆囊结石或胆管结石的患者，独立行胆囊穿刺引流术并没有解决结石的问题，建议行胆囊切除术或者胆道镜取石术[7-8]，对于非结石性胆囊炎的患者，可以考虑拔管，拔管的指证是：临床症状消失，引流液清亮，感染指标恢复正常，肝功能恢复正常[9]。本研究31例患者中14例行单纯的穿刺引流术，17例行胆囊穿刺引流术后2～4周行胆囊切除术。2组的成功率均为100%，2组的成功率及并发症发生率无明显差异，但是前者的住院时间较短。

综上所述，对急性胆囊炎的患者行胆囊穿刺引流术能迅速改善患者的症状，挽救患者的生命，对于不伴有胆囊或者胆管结石的患者，单纯的经皮经肝胆囊穿刺引流和经皮经肝胆囊穿刺引流加胆囊切除术都是有效安全的治疗方法，但是单纯穿刺引流术的住院时间短。