许东云教授论治类风湿关节炎学术思想总结

杨昆蓉

【摘 要】 许东云教授诊治类风湿关节炎的学术思想，归纳起来有5个方面：遵大法而不泥古；祛邪不忘扶正；衷中参西，善用温阳活血化瘀法；重视中医外治法的运用；重视顾护脾胃与情志疏导。

【关键词】 关节炎，类风湿；痹病；中医学术思想；临床经验；许东云

许东云教授是昆明医科大学第一附属医院中医科主任医师、硕士研究生导师，早年师从已故全国第二批名老中医学术经验继承人指导老师、著名中医风湿病专家舒尚义教授，从事中西医结合治疗风湿免疫疾病工作30余年，积累了丰富的临证经验。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的以关节滑膜炎症为特征的慢性自身免疫性疾病，常引起骨质破坏导致关节畸形、功能障碍，致残率高，病情反复而难以治愈。现代中医临床将其按“痹病”辨证治疗，效果肯定，但也面临不少棘手的问题，如RA活动期起效慢，难以及时控制关节疼痛，药物引起的胃肠道反应、白细胞下降等[1]。笔者在跟师临证过程中，领悟到其治疗RA的丰富学术思想，现整理如下，以飨同道。

1 遵大法而不泥古

目前RA的发病机制尚不清楚，一般认为与抗原驱动、T细胞介导以及遗传等多因素有关，感染及自身免疫反应是RA发病的重要环节[2]。许东云教授认为，在诊治RA过程中多遵《黄帝内经》之旨，即《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”临床又分行痹、痛痹、着痹、气血虚痹等。然痹病的关键在于“内虚”，即《黄帝内经》所谓：“邪之所凑，其气必虚。”这里的“内虚”，多责之先天不足，后天失养。先天禀赋不足，导致肾精不足，肾阳虚衰，是RA发病的“内在因素”。后天失养，即由于后天感受风寒或风湿，或久居湿地，或痰浊、瘀血内生，成为RA发病的“始动因素”。临证应辨病和辨证有机结合，随证治之，切不可拘泥病名。

【病案举例】患者，女，50岁，2016年3月23日初诊。主诉：反复四肢关节肿痛10余年，加重1个月。刻下见：周身关节疼痛，以双腕关节、近端指间关节疼痛及膝关节为主，时有胃脘胀闷不适，口干，反酸，纳差，眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：白细胞（WBC）10.23×109·L-1、血红蛋白（Hb）140 g·L-1、血小板（PLT）288×109·L-1、红细胞沉降率（ESR）48 mm·L-1、C-反应蛋白（CRP）82 mg·L-1、类风濕因子（RF）49 IU·L-1、CCP-IgA（+）、CCP-IgM（+）、CCP-IgG（+）。西医诊断：类风湿关节炎（活动期）。中医诊断：痹病，证属湿热痹阻关节，肝脾不调。方以柴平汤加减，药物组成：柴胡10 g、炒黄芩10 g、茯苓30 g、法半夏10 g、陈皮10 g、姜厚朴10 g、荜拨10 g、葛根30 g、天花粉15 g、伸筋草10 g、续断20 g、细辛3 g、桃仁10 g、姜黄10 g、蜈蚣2条、六方藤30 g、酒川牛膝20 g、丝瓜络10 g、海风藤10 g、红花6 g、没药10 g、乌药10 g、虎杖10 g、甘草3 g。水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用，连服5剂。

2016年3月29日二诊，患者关节疼痛较前有所减轻，特别是胃脘胀闷感消失，已无反酸，食欲改善，但仍有口干，关节疼痛以隐痛为主，自诉可以耐受，舌质红，苔薄腻，脉细数。追问病史，患者久服各类西药止痛药，脾胃损伤，湿热夹杂，肝脾不调，现药既对证，仍以柴平汤加减，酌加滋补肝肾之品，药物组成：柴胡10 g、炒黄芩10 g、茯苓30 g、法半夏10 g、陈皮10 g、姜厚朴10 g、荜拨10 g、葛根30 g、天花粉15 g、炒白芍10 g、黄芪30 g、桃仁10 g、姜黄10 g、蜈蚣2条、酒川牛膝20 g、丝瓜络10 g、伸筋草10 g、红花6 g、没药10 g、女贞子10 g、狗脊20 g、续断20 g、海风藤10 g、六方藤30 g、甘草3 g。5剂，用法用量同前。

2016年4月6日三诊，患者口干减轻，胃脘无胀闷、反酸，关节疼痛较前无明显加重，饮食，睡眠均可，二便调。继予前方加减治疗。同时，嘱患者口服甲氨蝶呤片，每次5 mg，每周1次；来氟米特片，每次10 mg，每日1次；口服补钙剂，并定期随访复查。

按语：RA属中医学“痹病”范畴。患者痹病日久，肝肾亏虚，气血不足，加之久服各类止痛药物损伤脾胃之气，出现关节疼痛，胃脘胀闷不适，反酸，口干，纳差，舌质红、苔黄腻，脉滑数，此为肝脾不调，脾胃湿热之象，故而先予柴平汤加减以疏调肝脾，祛除脾胃湿热。盖脾胃为后天之本，气血生化之源。许东云教授在调理脾胃时不过用滋腻补益之品，而是从脾胃气机入手，以柴平汤为基础，柴平汤为小柴胡汤合平胃散加减，既能疏解少阳之机，又能燥湿理气，湿热既化，脾胃之气自然健运。脾胃既调，气血才能生化有源，再图痹病治疗。许东云教授之治疗思路，充分体现出《黄帝内经》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”之旨，时时以辨病和辨证相结合，不拘泥于一病一方。

2 祛邪不忘扶正

在临床诊治中，许东云教授反对一味地“祛邪”，或大量使用祛风除湿类药物或活血化瘀类药物，而是着眼肝脾肾同调，强调“扶正即祛邪”“邪去则正安”。扶正治疗中，重视温补肾阳[3]。《黄帝内经》云：“风雨寒湿，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”温补肾阳贯穿在RA治疗全过程。肾阳得温，则肾中精气得以充蕴，脏腑得以濡养，气血方能调畅，痹自可除。具体选方用药时，许东云教授喜用其师舒尚义教授自拟的寒湿方加减。

【病案举例】患者，女，55岁，2016年2月17日初诊。主诉：反复全身关节疼痛20余年，双肘关节疼痛加重1个月。主要脉症：周身关节疼痛不适，以肘关节疼痛为甚，痛处不移，无关节变形，时有怕冷畏寒，大便经常不成形，舌淡红，苔薄白，脉沉细。辅助检查血常规WBC 8.13×109·L-1、Hb 120 g·L-1、PLT248×109·L-1、ESR 32 mm·L-1、CRP 18 mg·L-1、RF 29 IU·L-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病，证属寒湿夹瘀。方以寒湿方加减，药物组成：附片（先煎）30 g、麻黄10 g、细辛3 g、羌活15 g、独活15 g、川芎10 g、当归10 g、丹参10 g、石枫丹10 g、没药10 g、姜黄10 g、延胡索10 g、乌药10 g、红花6 g、伸筋草10 g、炒白术30 g、茯苓20 g、荜拨10 g、蜈蚣2条。每日1剂，连服5剂。

2016年2月24日二诊，怕冷畏寒症状减轻，自觉肘关节疼痛减轻，仍有大便不成形，饮食、睡眠一般，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属寒湿未去，脾肾不足。继续予寒湿方加减，药物组成：附片（先煎）30 g、麻黄10 g、细辛3 g、羌活15 g、独活15 g、川芎10 g、当归10 g、丹参10 g、桂枝10 g、石枫丹10 g、没药10 g、姜黄10 g、延胡索10 g、苍术10 g、炒麦芽15 g、炒白术30 g、茯苓20 g、荜拨10 g、伸筋草10 g、狗脊15 g、淫羊藿10 g、蜈蚣2条。继服5剂。

2016年3月2日三诊，肘关节疼痛基本消失，其他关节如双腕关节、指间关节疼痛亦有所缓解，大便已成形，其余无特殊，舌质淡，苔薄白，脉濡缓，继予前方加减，酌加温补脾肾之品，药物组成：附片（先煎）15 g、麻黄10 g、细辛3 g、羌活15 g、川芎10 g、桂枝10 g、石枫丹10 g、伸筋草10 g、狗脊15 g、淫羊藿10 g、续断15 g、蜈蚣2条、没药10 g、姜黄10 g、延胡索10 g、苍术10 g、炒麦芽15 g、炒白术30 g、茯苓20 g、陈皮10 g。每日1剂，连服5剂，随访关节疼痛能忍，病情稳定。

按语：许东云教授认为，风寒湿痹，寒湿夹瘀是RA最多见的证型之一，组方遵张仲景《伤寒论》301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻辛附子汤主之。”以大辛大热之附子为君药，辅以麻黄、细辛，温阳散寒除湿，再予川芎、当归、丹参等活血通络止痛，共奏温阳散寒、活血通络之功。寒湿方是云南中医风湿病专家舒尚义教授多年临床实践总结而成的有效方，药物组成：附子、麻黄、细辛、桂枝、苍术、茯苓、独活、六方藤、炙甘草等。临床观察表明，该方能够有效改善患者的临床症状、体征和实验室指标，而且在控制、延缓疾病进展方面也有良好的治疗效果[4]。具体在本例中，患者长期大便不成形，仍脾肾渐亏之象，当先以补脾为法，故以麸炒白术、茯苓、麸炒苍术等健脾祛湿，并加炒麦芽、陈皮、神曲、荜拨等理气消食，顾护脾胃。

3 衷中参西，善用温阳活血化瘀法

许东云教授强调，RA治疗须衷中参西，发挥中西医协同治疗的综合优势，最大限度地使患者受益。例如，RA活动期常伴有RF、CRP、ESR不同程度升高。西医学认为，关节局部的纤凝异常是RA的一个重要病理特征[5]，血管翳的形成亦是RA主要病理表现之一。RA活动期病理改变与中医“血瘀证”理论相吻合[6]。血小板活化，凝血与纤溶系统的平衡可能参与了RA的病理发展过程[7]。许东云教授认为，RA活动期的中医治疗应以祛邪为主，“寒”和“瘀”是邪实的主要方面，温阳可以祛寒化瘀，活血可以通络祛瘀，运用温阳活血化瘀法是治疗RA活动期的关键所在。临床常用附子、细辛、桂枝等大辛大热之品温阳散寒祛瘀，丹参、桃仁、红花、赤芍、鸡血藤等活血通络祛瘀，疼痛剧烈者加延胡索、蜈蚣、姜黄等行气活血止痛。

4 重视中医外治法的运用

许东云教授认为，在RA的治疗过程中应充分发挥中医外治法的优势，尤其是脾胃虚弱的患者。对于能够耐受针刺及电针的患者，可以使用针刺治疗以止痛。一部分不能耐受针刺的患者，艾灸和中药离子导入亦可以起到较好的止痛作用。艾灸时，以关节压痛点为中心，通常采用隔姜灸法，每部位施1～2壮，直到患者感觉疼痛部位有热灼感，每日1次，7 d为1个疗程。中药离子导入所用之药液，则选用许东云教授配制的药酒方，药物组成：川乌30 g、细辛15 g、当归100 g、独活30 g、乳香30 g、没药30 g、鸡血藤100 g、青风藤100 g、蜈蚣3条、土鳖虫15 g等。选用50°以上的白酒3000 mL，将上述中药用纱布包裹，放入白酒中浸泡半个月后使用。对于脾胃虚弱，或久服中西药而致脾胃损伤者，还可以艾灸关元、足三里、三阴交、丰隆、合谷等穴位，以达到强健脾胃、增强体质的作用。

5 重视顾护脾胃与情志疏导

RA患者病程中常因体质偏颇，用药杂乱而变生他证，一部分未规范治疗的患者甚至因服用“偏方”“秘方”导致胃黏膜损伤出现消化道出血或者导致肝功能损伤。许东云教授强调，临床诊疗时不要受定势思维影响，局限在“痹病”本身，而应按照中医“辨证施治”的原则，重视“患病的人”。比如，有些患者长期服用非甾体抗炎药导致胃黏膜损伤，引起胃脘疼痛、食欲减退、便秘等，要注意顾护脾胃，脾气虚弱选用六君子汤加减以健脾益气，脾胃寒湿较重则选用柴平汤加减以燥湿理气健脾。金元四大家之一的李东垣说：“内伤脾胃，百病由生。”许东云教授特别重视顾护脾胃，以防因脾胃衰败而导致RA变证复杂，用药受限难以显效。另外，许东云教授在长期临床實践中重视通过食疗顾护脾胃之气，常建议患者食用黄精煲汤、山药茯苓粥等。另外，由于RA病程缠绵难愈，长期关节疼痛引起的情绪抑郁导致很多患者逐渐丧失治疗信心。许东云教授临诊总是耐心倾听患者诉说病情，给予情志疏导，帮助患者树立治疗信心，增强治疗依从性。

6 参考文献

[1] 邱亦江，王磊，何晓瑾.关于发挥中医治疗类风湿关节炎优势的思考[J].江苏中医药，2016，48（12）：76-77.

[2] 张奉春.风湿免疫病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：11.

[3] 杨莉.类风湿关节炎中医治疗中扶正法的应用体 会[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：61-63.

[4] 许东云，许云香，邹雁宁.寒湿方治疗类风湿关节炎40例临床观察[J].云南中医中药杂志，2009，30（11）：14-15.

[5] BELCH JJ，MCARDLE B，MADHOK R，et al.Decreased plasms fibrinolysis in patients with rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum，1984，43（6）：774-777.

[6] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 夏璇，黄清春，接力刚.类风湿关节炎“血瘀证”的研究进展[J].云南中医学院学报，2010，33（4）：66-67.

收稿日期：2018-10-12；修回日期：2018-12-09