巨大肺空洞肉芽肿性多血管炎1例诊治回顾分析

王秀宇

【关键词】 肉芽肿性多血管炎；巨大肺空洞；诊治回顾

肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyan-giitis，GPA）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上、下呼吸道及肾最常受累。本病病因未明，任何年龄均可发病，30～50岁多见，男女比例1.6∶1，早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位，常易误诊。本文对庄浪县中医院风湿免疫科（下乡支农受援单位）收治的1例巨大肺空洞GPA病例进行回顾性分析，了解其病例特点、病情发展、治疗等情况，并复习相关文献，以期能更好地认识、治疗该类疾病，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，37岁，反复咳嗽、鼻塞、眼球充血、眼睑肿胀5年余，加重2个月入院。患者于2013年4月无明显诱因出现鼻塞、脓涕，咳嗽、咳痰，多为白色稀痰，气短伴有眼球充血，眼睑肿胀，畏光流泪，视物模糊、头痛，下肢皮疹，当地中医院诊断为痰热壅肺，血管炎、细菌性肺炎。接受西医抗感染、中药清热宣肺止咳等治疗效果欠佳，遂先后前往兰州、西安等医院就诊，诊断为韦格纳肉芽肿，接受醋酸泼尼松等药物治疗，皮疹消退，咳嗽气短好转，但仍有反复。后加用环磷酰胺每月0.8 g治疗，近2年自诉控制尚可，醋酸泼尼松长期每日10 mg口服。2个月前上述症状再次出现，咳嗽、痰多、气短，多泪，眼球充血，无发热、脓痰等。醋酸泼尼松调整为每日20 mg，环磷酰胺等治疗效果欠佳，遂于2018年5月来院就诊。自发病以来，患者精神、饮食欠佳，大小便尚正常，体质量无明显增减。既往有乙肝病史5年，未系统诊治。眼白内障病史5年，曾行左眼人工晶体植入术。电焊工作5年。余病史无特殊。

入院查体：T 36.3℃，P 116次·min-1，BP 84/54 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），R 23次·min-1。听力下降，查体合作。言语低微。面色晦暗，球结膜充血，双侧角膜左侧巩膜轻度溃烂，盈泪，视力弱，鼻窦区压痛，双侧乳突区压痛。口唇轻度发绀，胸廓对称，双肺叩诊浊音，语颤减弱，双肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。心音低钝，心率116次·min-1。舌质紫暗，苔黄厚，脉弦数。

患者入院前2个月气管镜检查示左肺固有上叶闭锁；左肺舌叶及右肺中叶支气管狭窄。病理示支气管黏膜慢性炎症，可见大量坏死及少许组织细胞，抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型（cANCA）弱阳性，ANCA靶抗原（PR3）阳性。肺功能检查示中重度混合性通气功能障碍，弥散功能中度降低。核磁共振示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、黏膜肥厚。中耳乳突区呈T2信号，左侧为著。入院后胸片、肺CT示双肺巨大厚壁空洞，双下肺多发小结节。红细胞沉降率103 mm·h-1，尿常规示潜血2+，血常规正常。肝肾功能正常。乙肝病毒定量在正常范围。眼科会诊提示双眼角膜溃疡，左巩膜溃疡，右眼白内障，左眼人工晶体植入。

中医诊断：咳喘证。西医诊断：肉芽肿性多血管炎，肺部感染。入院后给予醋酸泼尼松片每日55 mg（症状明显减轻约1个月后，按减前剂量10%，每隔10～15 d减1次，减至每日10～15 mg长期维持），雾化祛痰，小青龙汤（麻黄6 g、芍药9 g、细辛3 g、干姜3 g、炙甘草6 g、桂枝9 g、半夏9 g、五味子6 g）水煎服，每日1剂，分2次服用（患者住院1周期间服用，出院后未再服用），头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g，静脉滴注，每日2次（用药1周停药），复方磺胺甲唑片每次0.96 g，每日2次口服（住院期间应用1周出现肝功能异常，停用），六味地黄丸8丸，每日2次口服及抗骨质疏松等治疗，咳嗽、咳痰、气短等减轻，复查肺CT空洞有所缩小。出院后3个月、5个月随访，活动后有气短，视力弱，醋酸泼尼松如前减量，环磷酰胺每次0.6 g，每月1次，静脉滴注；六味地黄丸8丸，每日1次长期服用；抗骨质疏松药物：碳酸钙片每次1～2片（每片含碳酸钙0.75 g），每日1次；阿法骨化醇胶囊每次0.25 μg，每日1～2次长期口服。嘱患者预防感冒，定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、胸片等，随诊。

2013年4月胸部X线片、肺CT提示肺门区多发结节，散在小空洞。2018年5月胸部X线片、肺CT提示肺内大空洞，伴左侧洞内积液，周围斑片、条索影及多发点状钙化。

2 讨 论

GPA既往命名为韦格纳肉芽肿[1]，病因不明。发病机制可能与遗传、环境及体液免疫作用有关[2]。患者曾做电焊工5年，发病是否与接触有害气体有关，有待考证。本病诊断仍广泛采用1990年美国风湿病学会（ACR）的分类标准。此患者诊断明确。ANCA尤其cANCA阳性对本病的诊断有很高的敏感性和特异性，可达97%～100%。其滴度与疾病的活动度平行，所以临床上又称为ANCA相关系统性血管炎[3]。

有资料显示，本病肺部受累可达75%～95%[4]，在不同病情发展阶段，CT表现具有多形态、多变化、多部位、有空洞的特点[5]，应与肺结核、肺癌、肺炎、脓肿等相鉴别；也有资料显示，CT检查GPA的敏感性为100%，准确性为72.7%[6]。再结合病史及系统受累情况，大大减少误诊率。此患者病史5年，病初以眼部、鼻部、肺部、皮肤表现为主，表现典型，诊断治疗及时，皮肤表现缓解，但肺部进展较快。依据肺CT表现，病初以结节样改变为主，伴有小空洞，5年间未有复查，5年后复查，肺CT提示肺内多发巨大空洞，前后对比，原有小结节部位成巨大空洞。气管镜取组织，提示肺组织坏死。符合由肉芽肿病变到坏死病理变化过程。

患者合并中耳受累，亦有以化脓性中耳炎为首发症状的文献报道[7-9]，临床上易误诊误治。此患者眼鼻部受累亦较明显，双眼白内障，左眼人工晶体植入，与疾病本身有关，长期大剂量激素应用也有关，但局部受累情况仍以全身用药为主，手术不能改变整体预后。

患者用醋酸泼尼松加环磷酰胺治疗近5年，2种药物为治疗该类疾病一线药物，有效，但无法根除。长期应用，感染、肿瘤、骨质疏松、消化道溃疡、白内障等不良反应也逐渐突出，后期也要同时兼顾检查治疗。实验室检查提示乙肝“小三阳”，也为治疗埋下隐患，需监测病毒复制情况及时治疗。甲氨蝶呤主要用于轻症或环磷酰胺有禁忌的患者，对病变广泛及肺脏受累者，其疗效较环磷酰胺差[10]。难治型或有禁忌者应用生物制剂（利妥昔单抗、英夫利昔单抗等）为诱导治疗优先选择[11]。

中医辨证施治可以提高临床疗效，减少西药特别是醋酸泼尼松、环磷酰胺的不良反应。小青龙汤主证“咳喘”二字，病在肺脏，日久由肺入肾。其病机为本气先虚，外寒内饮。治疗大法为发汗利水，表里双解。由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为痼疾。非得反复扶正托透，伏邪难以尽出[12]。小青龙汤为解表剂，具有辛温解表散寒，温肺化饮之功效。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻黄、桂枝解表祛邪。患者素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故以五味子敛肺止咳，芍药和养营血；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐药，既可益气和中，又能调和辛散酸之品。患者经2周治疗，眼部、鼻部症状减轻，咳嗽、痰量减少，气短减轻，进食增加，1周后复查肺CT示空洞缩小，腔内液体明显消退。但院外未再应用中药，亦来复诊，可能与中药自行煎熬麻烦，不及西药用药方便有关。

中西医结合治疗GPA，个案报道不具备普遍意义，需根据患者具体情况辨证施治[13-15]，疾病活动期清热解毒、利湿泻浊、凉血化瘀；缓解期，重在调理气血、固护正气，兼清余邪，即针对西医治疗应用大量激素及免疫抑制剂的不良反应辨证施治，益气扶正，改善预后。余璟玮等[16]研究表明，六味地黄丸可以有效补益肝肾，滋阴降火，调节阴阳，改善骨代谢，提高生活质量。早前研究认为，六味地黄丸对长期使用激素引起的肾上腺和胸腺功能减退甚至腺体萎缩有预防作用，具有一定的兴奋下丘脑-垂体-肾上腺系统的作用[17]，对原疾病有增效减毒作用，可以随病程、激素用量等调节并长期应用。

总之，作为一种自身免疫性疾病，早发现、早治疗、规范治疗仍是改善预后的关键，对肺部CT提示结节、空洞的患者，应结合临床如眼炎、鼻窦炎、肾炎、结节红斑、皮疹、中耳炎等表现，排除肺血管炎（GPA）可能。治疗的同时注意药物不良反应，中医辨证施治有很广阔的应用前景。

3 參考文献

[1] 乔琳，王迁，冷晓梅，等.“韦格纳肉芽肿”重新命名[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2013，7（2）：99-102.

[2] 王国春.韦格纳肉芽肿病发病机制的新认识[J].中华风湿病学杂志，2002，6（6）：14-15.

[3] 林恩，陈勇，林斌，等.合并自身免疫性溶血性贫血的ANCA相关小血管炎1例[J].风湿病与关节炎，2014，3（3）：52.

[4] 罗慰慈.现代呼吸病学[M].北京：人民军医出版社，1997：763-764.

[5] SEMENKOVA EN，KRIVOSHEEV OG，NOVIKOV PI，et al. Pulmonary lesions in wegener's gmnulomatosis[J]. Klin Men（Mosk），2011，89（1）：10-13.

[6] 张学锋，杨俊涛，庄敏，等.肺韦格纳肉芽肿病128层螺旋CT检查及诊断[J].大家健康（上旬版），2016（2）：57-58.

[7] 谭月，于丹，韩双，等.以化脓性中耳炎为首发症状的韦格纳肉芽肿1例[J].中国耳鼻喉头颈外科，2015，22（7）：377-378.

[8] 陈盛君，张书辰.以化脓性中耳炎为首发症状的韦格纳肉芽肿1例[J].内科急危重症杂志，2014，20（6）：429-430.

[9] 王振晓，王林娥，高芬琦.首诊为中耳炎的韦格纳肉芽肿临床病例分析[J].中国听力语言康复学杂志，2016，14（5）：374-377.

[10] DE GROOT K，RASMUSSEN N，BACON PA，et al. Randomized trial of cyclophosphamide versus methotrexate for induction 0f remission in early systemic antineutrophil cyrtoplasmic antibody-as sociated vasculitis[J].Arthritis Rheum，2005，52（8）：2461-2469.

[11] 曾玲玲，胡章学.ANCA相关性小血管炎诱导缓解治疗进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16（1）：85-86.

[12] 李可.李可医论专辑[M].北京：人民军医出版社，2013：5.

[13] 刘禹全，吕新亮，孙少敏.中西医结合治疗肉芽肿性多血管炎1例[J].风湿病与关节炎，2015，4（9）：52-54.

[14] 王仁朔.以发热、关节疼痛为主要表现的韦格纳肉芽肿1例[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：65-66.

[15] 杨辰，韦子卓，方吕贵.从伏气温病辨治抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎探析[J].中国中医药信息杂志，2016，23（2）：117-119.

[16] 余璟玮，欧志聪.六味地黄丸对骨质疏松骨代谢及生活质量影响[J].光明中医，2016，31（15）：2157-2159.

[17] 黎林森，邰文森.六味地黄丸防治医源性柯兴氏综合征[J].实用中西医结合杂志，1995，8（9）：525.

收稿日期：2018-10-29；修回日期：2019-01-29