《古今录验》续命汤治疗急性大面积脑梗死体会

周天梅 ,陈坤飞,樊雅丽,袁荣金

1 浙江中医药大学附属广兴医院，中国 浙江 杭州310007

急性脑梗死又称急性缺血性中风病，祖国医学归于“中风” 、“卒中” 、“偏枯” 范畴，是临床常见的脑血管急危重症。急性大面积脑梗死是大脑动脉主干尤其是大脑中动脉梗死，故具有死亡率高、致残率高的特点，容易并发肺部感染、应激性溃疡、心肾功能不全等并发症，多因脑疝形成而危及生命，侥幸生存者亦遗留意识不清、瘫痪卧床等严重残疾，生活质量大大下降，对人民群众的健康造成极大危害［1］。下面介绍笔者在临床上运用《古今录验》续命汤治疗急性大面积脑梗死的体会。

一.对中风病因病机的一般认识

1.1 中医传统认识

中风，《内经》认为感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病，《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·调经论》篇：“血之与气，并走于上，则为大厥”，指出中风病位在头、在上。《金匮要略》云：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”指出中风病因为正虚邪中。

自刘河间开“内风”立论先河，后世对中风病的认识从“外风”学说到“内风”立论转变，唐宋以后医家多认为中风为肝肾亏损导致气血亏虚，痰瘀阻络，其病机不外乎风火痰瘀虚气［2］，治疗上多以滋阴熄风，化痰通络，益气活血立法，而鲜有人从“外风”论治。

《内经》云：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺之于人，犹相也，故肺可助心以行血脉，制肝以防阳亢，生肾水以涵木熄风；若肺失治节，则血脉不行，肾水不生，肝阳易动，终致脏腑失和，阴阳失衡，气血逆乱，则中风易作。另外，肺主宣发肃降、朝百脉，与它脏关系密切。可见肺在中风病的发生中占有举足轻重的地位。历代医家论述中风病，多涉及心肾肝脾，而独不言肺，可谓千虑一失。

1.2 中医现代认识

近代人们渐渐认识到外风在中风发病中的重要性。吴立欣等[3]认为“中风”之风邪，当是外感六淫之统称，实指气候的异常变化，是中风病诱发因素之一；樊凯芳等[4]认为中风病病机关键可以一言以敝之，玄府闭塞而已；郑国庆等[5,6]提出风药治风活血以治疗中风,认为中风病病位在脑，“高巅之上，唯风可到”,部分风药有确切的活血、止血或活血止血之功,可直接入脑发挥止血作用；文国英等[7]认为脑中风为奇恒之府中风，与督脉关系密切，应该归属到六经之太阳病，治疗宜续命汤类方。李可[8]认为外风可引动内风，中风与正虚有关，阳位被浊阴占据，用小续命汤之麻附开玄府之闭，使寒浊之邪托透于外。笔者也认为，外风可诱导内风，内外可以感召，急性中风多冬春季节好发，寒冷刺激是一个诱因，可见此病的发生与外风亦密切相关。

二.临床治验

2.1 一般资料

笔者在临床上运用《古今录验》续命汤结合西药治疗重症急性大面积脑梗死11例，其中男性9例，女性2例，年龄70～83岁，平均（76.45±7.42）岁；住院疗程14～27天，（20.36±6.83）天；NIHSS评分4～20分，平均（11.55±9.03）。 其中2例静脉溶栓术，1例动脉取栓术，1例静脉溶栓桥接动脉取栓术，合并高血压病11例、房颤6例、糖尿病5例、高脂血症7例、动脉狭窄7例、肺部感染7例等。入院后分别予以控制血压、血糖、控制心室率、抗心律失常、抗血小板聚集或抗凝、调脂、改善脑循环等基础治疗，发热肺部感染者予抗生素抗感染治疗，结合中药续命汤加减治疗，取得良好疗效，使患者意识障碍改善，存活率得以提高，生存期得以延长。

2.2 典型医案

病例1：陈某，住院号541041，男，85岁，因“意识模糊伴呕吐5小时”于2017年11月18日入院，伴呼之不应，入院前曾行静脉溶栓术，术后患者处于嗜睡状态，言语欠清。

既往史：6年前有脑梗死病史，目前未服用药物。否认高血压病、糖尿病、冠心病等内科重大疾病病史。有肺结核病史，否认其他传染病病史，否认药物、食物过敏史。有右手外伤病史，无名指、小指缺如，否认其他外伤及手术史。

入院查体：体温36℃，脉搏57次/分，呼吸20次/分，血压205/68mmHg，神志呈昏睡状态，强烈刺激可睁眼，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射迟钝，双肺呼吸音清，心率57次/分，律齐，四肢肌力无法配合，双侧巴氏征（+），NIHSS评分17分。

辅助检查：头颅MRI：脑干及左侧小脑蚓部急性脑梗死，老年性脑改变，脑白质缺血性病灶；海马萎缩；双侧筛窦炎。头颅CTA：右侧椎动脉颅内段闭塞，基底动脉显示不清。颈部CTA：颈部动脉硬化性改变，两侧颈内动脉虹吸段管壁钙化斑块影，管腔轻度狭窄，右侧椎动脉颅内段局部管腔狭窄，基底部动脉上段未见造影剂，考虑闭塞可能。

治疗经过：2017-11-21初诊：刻下症：昏睡状态，肢体乏力，舌淡苔白腻，脉浮滑。予《古今录验》续命汤加减治疗，5剂，水煎。处方：

麻 黄 20g（先煎） 石膏 30g（先煎） 桂 枝 15g杏 仁 15g 当 归 15g 川 芎 15g 党 参 15g生 姜20g 路路通15g 白芥子15g

2017-11-24二诊：服药后，意识障碍较前好转，嗜睡状态，发热，体温高达37.7℃，咳嗽咳痰，痰黄白黏，脉浮滑数。血常规：CRP67.1mg/L，白细胞14.42＊10E9/L，中性粒细胞84.2%。血沉51mm/H。考虑肺部感染，予留置培养，及哌拉西林钠舒巴坦钠针抗感染。

麻黄25g（先煎）黄芪120g（先煎）石膏60g（先煎）臭梧桐叶15g炒白术30g 白芥子15g 炙甘草15g路路通15g 功劳叶15g 地 龙10g桂 枝 15g 杏 仁 15g 当 归 15g川 芎 15g 党 参 15g 生 姜 20g

2017-12-06三诊：服药后，意识状态好转，现神志清，精神软，言语含糊，肢体活动不利，无发热，偶见咳嗽，大便稀溏。

麻黄30g（先煎）黄芪120g（先煎）石膏60g（先煎） 臭梧桐叶15g 生白术30g白芥子15g 炙甘草15g路路通15g 功劳叶15g地 龙 10g 桂 枝 15g 杏 仁 15g 当 归 15g川 芎 15g 党 参 15g 生 姜 20g 僵 蚕 10g

治疗期间，同时使用丁苯肽针、桂哌奇特针、苦碟子针静滴改善脑循环，弥可保针营养神经，波立维片抗血小板聚集，可定片调脂，兰索拉唑针抑酸护胃，人血白蛋白针营养支持，鼻饲营养液等治疗，2017年12月5日，患者神志转清，体温渐降至正常，咳嗽咳痰减少。后行康复治疗，2月后能下地扶走。

病例2：章某，住院号550160，男，83岁，因“意识不清伴左侧肢体活动不利6小时”于2018年2月6日入院，入院后频发肢体抽搐，小便失禁，予气管插管，机械通气，并予咪唑安定针镇静。

既往史：4年前有脑梗死病史，遗留口角歪斜，言语含糊，左侧肢体活动不利。既往有高血压病史，阿尔茨海默病史，冠心病，心房颤动病史，服用药物不详。

入院查体：体温38.1℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压103/71mmHg，中度昏迷状态，呼之无反应，双侧瞳孔等大等圆约1.5mm，光反射迟钝，伸舌不配合，两肺可闻及哮鸣音，两肺底闻及湿罗音，心率90次/分，律绝对不齐，四肢肌力无法配合，左侧肢体肌张力下降，右侧肢体有不自主活动，左侧巴氏征（+），NIHSS评分29分。辅助检查：头颅MRI:右侧大脑半球及左侧顶枕叶大面积出血性脑梗死。头部血管成像CTA：右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉闭塞；左侧大脑后动脉P1段较对侧纤细，远段及分支显影欠清，请结合临床；左侧枕叶及侧脑室旁多发软化灶。肺部CT：两肺感染性病变伴胸腔积液。

治疗经过：首诊症见：中度昏迷状态，伴发热，体温波动于38.5～39.5℃之间，喉间有痰，持续气管插管，机械通气，舌淡苔白厚腻，脉浮滑促。西药先后予哌拉西林钠他唑巴坦针抗感染，喘定针、沐舒坦针化痰解痉，德巴金片鼻饲控制癫痫，兰索拉唑针预防应激性溃疡，丁苯肽针、桂哌奇特针静滴改善脑循环，可达龙片抗心律失常，鼻饲营养液等对症治疗。中药予《古今录验》续命汤加减宣肺化痰，清热活血，共3剂。

麻黄15g（先煎）石膏60g（先煎）附子10g（先煎）太子参30g 白芥子10g 炙甘草12g莱菔子15g桂 枝 12g 杏 仁 10g 当 归 15g 川 芎 15g生 姜 15g 苏 子 10g

2018.2.16 二诊：服药后仍处于中度昏迷状态，发热，体温波动于37.6-38℃，痰黄量多质稀，四肢厥冷。增加麻黄3g，续进3剂。

麻黄18g（先煎）石膏30g（先煎）附子10g（先煎）代赭石15g（先煎）太子参30g 炙甘草12g炒白术 20g 桂 枝 12g 杏 仁 15g 当 归 12g川 芎 15g 生 姜 15g 苏 子 15g

2018.2.22 三诊：中度昏迷状态，无发热，痰黄量多质稀，四肢厥冷。续增麻黄3g，增强祛风功效；石膏倍量，加鱼腥草，以增强清热化痰功效；桔梗以祛痰。共5剂。

麻黄21g（先煎）石膏60g（先煎）附子10g（先煎）鱼腥草30g太子参30g 炙甘草12g 炒白术30g桂 枝 12g 杏 仁 15g 当 归 15g 川 芎 15g生 姜 15g 苏 子 15g 桔 梗 10g

2018.3.03 四诊：意识障碍较前好转，昏睡状态，无发热，咳痰较前减少。继续增加麻黄量至25g，增加当归的量，配阿胶珠以养血。增瓜蒌皮以理气化痰。

麻黄25g（先煎）石膏60g（先煎）附子10g（先煎）瓜蒌皮10g 阿胶珠 9g 太子参30g 炙甘草12g炒白术 40g 桂 枝 12g 杏 仁 15g 当 归 15g川 芎 15g 生 姜 15g 苏 子 15g 桔 梗 10g

2018年3月5日呼吸机脱机拔管。之后患者神志转清，一直瘫痪卧床。

按语：以上两例患者均为年老体虚，正虚不能胜邪，风邪入中，闭阻经脉，气血闭阻，故见肢体无力，闭阻神窍，则见神昏；外感风寒，邪气在表则津液凝聚在表，发热恶寒。根据扶正驱邪的治则，以“宣肺散寒，养血活血，健脾益气”为治法，予以续命汤加减治疗，方中以麻黄汤发表散寒，石膏清热泻火以退热，人参、干姜健脾益气，当归、川芎养血通络，此外麻黄还可破癥瘕积聚，故可活血行气，为治中风良药。

三.讨论

《古今录验》续命汤出自《金匮要略·中风历节篇》：“治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”

“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。兼治妇人产后去血及老人小儿。”其药物组成有：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁。“风痱”者，今中风病之类也，续命汤所治中风痱一证，即仲景所云“内虚外中之中风入藏府者也”。从汉唐至明代，续命汤是历代医生治疗中风的重要方剂，是古代五脏偏枯中风的通治方，可见其疗效之确切性。

续命汤是由麻黄汤加味组成，麻黄汤在《备急千金要方》中又称为还魂汤，“治卒感忤鬼击，飞尸诸奄，忽气绝无复觉，或已死绞，口噤不开”，类似于现今之急性心脑血管疾病。方中麻黄为君，取其温散宣通、破癥坚积聚之效，其主要成分麻黄碱发汗、平喘、利尿、镇咳祛痰，还有兴奋中枢神经系统、强心、升高血压作用，对平滑肌也有影响[9,10]；桂枝，《名医别录》谓桂“能堕胎”、“通血脉”；杏仁、甘草化痰健脾；另干姜温肺健脾，补太阴，人参甘温补脾肺之气；当归补血行血，川芎为血中气药，合用养血活血，能祛风调气；肺热叶焦，因热成痿，故以石膏泻阳明之热，调理中焦脾胃，诸药合用可展治风、活血、补血、利水之功，使肺气宣通，百脉流畅，方中寒温并用，补泻兼施，共奏疏风宣降，益气活血通络之功。处方体现了《金匮要略》对于中风“正虚邪中”的病因学说，从而发挥对中风病的治疗作用。

另外，续命汤辛味之温散、通络与阿司匹林解热镇痛、抗风湿同时有抗凝血、抗血小板聚集的作用在治疗机理上可谓有异曲同工之趣。

潘华信[11]认为续命汤用麻、桂等辛温类药，除发表温经之作用外，其辛味更擅宣通表里，疏畅络隧，行血破瘀，恢复人体坏死组织之血液供应，改善微循环障碍；归、芎、芍加强行血化瘀之功；辛热耗阴劫液，故制以寒凉之味。吴积海[12]认为在中风病的治疗中应恢复肺的宣发肃降，朝百脉的功能。续命汤具宣降肺气之功，肺气宣通，则百脉流畅；结合补益、活血等药，调节心肾肝脾，从而治疗中风；王占方[13]认为续命汤以麻黄汤为底，驱散外风以外，所用药均为辛温，辅助以附子、干姜等药，能振奋阳气，通行经络，辛开经络。

四.结论

以上研究充分说明,祛风药对中风的治疗是可行的、合理的。续命汤治疗急性缺血性中风病，既切中中国传统医学的病机学说，也符合现代医学的发病机理，确是治疗中风之良方。

用此方时不必拘泥于外风还是内风，只要有气虚中风，皆可使用[14]。笔者临床实践发现，用续命汤治疗大面积脑梗死，以麻黄为君，从15g开始逐日加量，每次递增3g，最大可用至45g，需先煎，麻黄可兴奋神经中枢，具有破癥瘕积聚的功效，可以促使痿软之肌肉收缩，从而恢复肌力，此法用之收效非凡[15]。注意麻黄碱的心慌的副反应，一般先煎去沫可减轻，对于易汗的患者使用麻黄时也要注意漏汗不止的副作用。

大面积脑梗死患者多卧床，易发生肺部感染，肺热叶焦，因热成痿，使用续命汤不但可以治疗中风本证，还可减少肺部感染等并发症，改善患者预后。续命汤不但能治疗中风，还能治疗虚人外感及老年人小儿的肺部感染、慢支肺气肿肺心病[14]。笔者在临床上还用续命汤来治疗面瘫，亦取得良效。