从伏邪与六经理论论治过敏性鼻炎

贾鲁栋，李扬滔

1翼城县中医医院，中国 山西 临汾 043500，2仙居县人民医院，中国 浙江 台州 317300

关键字：过敏性鼻炎；伏邪；六经辨证

近几年来，过敏性鼻炎 ( allergic rhinitis，AR) 在全球的发病率呈现逐年增长的趋势，该病已成为严重影响人类健康及生活质量的隐患之一。

一.现代医学对于AR的认识及诊疗方法

AR是指机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，临床典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等[1]。

现代医学在过敏性鼻炎的治疗上，主要采用变应原回避，药物治疗如抗阻胺类药物、糖皮质激素、抗白三烯药和鼻腔冲洗等，免疫治疗和外科手术。

二.伏邪理论对AR的认识

中国的传统医籍中并无AR这一病名，但与“鼻鼽”相类。鼻鼽一名首见于《素问·脉解篇》“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”。

伏邪理论是中医病因理论的重要内容之一，首见于《内经》：“春伤于风，邪气留连……冬伤于寒，春必病温”，清《伏邪新书》“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪……有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”[2]。AR病情迁延不愈，反复发作与伏邪发病颇为相似。

六经 代表药专药 藿香、辛夷、苍耳子、鹅不食草太阳（散） 麻黄、桂枝、荆芥、防风、桑叶等少阳（清） 黄芩、郁金、菊花、龙胆草等阳明（清、通） 石膏、葛根、黄连、厚朴、大黄、薏苡仁、竹叶等太阴（温、补、托、利） 参类、黄芪、茯苓、干姜等少阴（温、补） 附子、细辛、山药、地黄等厥阴（散、利） 乌梅、川椒、薏苡仁、当归、姜黄、僵蚕等督脉 麻黄、附子、人参、鹿角霜等

2.1.病因病机

中国的传统医学多以肺脾肾三脏为治。《灵枢 ·本神 》说 “肺气虚 , 则鼻塞不利 , 少气”，《脾胃论》曰：“脾不及则令人九窍不通”，《证治汇补，卷之四》载：“凡鼽渊疮痔，久不愈者，非心血亏，则肾水少”，《素问·宣明五气篇》云：“五气所病 , ……肾为欠为嚏”。可见肺脾肾三脏与AR的关系密切。

结合AR的临床典型症状和伏邪的病理模型，可将该病概括为风、寒、湿之邪伏于太阴、少阴，转出少阳，发于太阳，或兼阳明，可兼夹痰、热、瘀血、饮等病邪。脾、肺二脏皆属太阴经，脾阳受损则寒湿易生，肺开窍于鼻，肺气不宣，故可见鼻塞、鼻痒、流涕或咳嗽等症；在上之湿邪郁久化热则可表现为黄涕、口渴、头汗出等阳明经表现；又足太阳膀胱经主一身之表，表虚之人易感受外邪，外邪引动在里之寒湿而发病；此病失治或误治日久，可由后天牵及先天。

2.2治法治则

伏邪的治则总以温、补、托、清为主, 根据病情进退加减[3]。AR发病常伴太阳表证，需以散法宣降肺气；兼阳明者，予通法通利腑气；伴水饮内停者，予利法淡渗利湿。

温法代表药：附子、细辛；补法代表药：参类、地黄、山药、麦冬；托法代表药：黄芪、升麻；清法代表药是黄芩、郁金、竹叶等；散发代表药：麻黄、桂枝等；通法代表药：大黄、厚朴等；利法代表药：茯苓等。

2.3 以六经理论分析用药

将温、补、托、清四法和散、利、通三法回归六经，如表格所示。

AR的专药有藿香、辛夷、苍耳子和鹅不食草等。《本草逢源》载苍耳子“善通顶门连脑，能走督脉也”，苍耳子对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用[4],同时苍耳子和辛夷联合使用可以减低苍耳子的毒性和增强抗炎作用[5]。张行[6]等从辛夷中分离得到肉桂酸单萜酯类成分6个（化合物1-6），其中化合物2、3、 6对肥大细胞脱颗粒具有一定的抑制作用；合成的衍生物中，7个（化合物7、8、9、10、11、12、13）对肥大细胞脱颗粒具有较好的抑制活性且比天然产物效果要好。刘志刚[7]等以豚草花粉诱导豚鼠建立过敏性鼻炎动物模型，用鹅不食草挥发油进行治疗，发现治疗后局部鼻粘膜病变有显著改善。

太阳治以散法。卫出上焦，AR患者常伴有鼻塞流涕，可予麻黄类方发散表寒；兼太阴肺者，可予小青龙汤，外寒内饮并治。杨荣刚[8]发现小青龙汤对肺气虚寒型持续性中重度变应性鼻炎具有较好的临床疗效和安全性。

兼有阳明治以清、通之法。在气分者用石膏清热。伴腑气不同者，用大黄、厚朴通利腑气，使浊阴得降。

少阳治以清法。慢性变应性鼻炎急性发作，正邪相争，转出少阳，从少阳和解，可与吴门验方加减小柴胡汤。因病位在少阳，且在头面，头面多热，故可用菊花配黄芩，即侯氏黑散之意。

太阴治以温、补、托、利之法。卫出中焦，多见于气虚外感，可予桂枝汤。人参、黄芪健脾益气，脾升则健，《四圣心源》云：“清阳上升，则七窍空灵”。升麻托邪外出，黄芪配升麻即补中益气汤之意，马林霞[9]研究发现补中益气汤对脾气虚型AR有着良好疗效。姜辛味是经典药对，能温化太阴寒湿之邪。合并饮邪加茯苓健脾利水。

少阴治以温、补之法。卫出下焦，少阴虚寒者，用附子、细辛急温之，缓则补之用肾气丸，一调气化，一复形质。肾阳虚更易导致变应性鼻炎的发作，温肾药在治疗预防变应性鼻炎复发和改善 患者过敏体质方面具有较好的疗效[10]。干祖望以乌药加味或缩泉丸加味治疗肾阳虚冷之多涕症取得良好疗效[11]。

厥阴治以散、利之法。慢性AR反复发作，鼻黏膜长期处于炎性反应，引起组织水肿、增生，易形成鼻息肉。《神农本草经》载乌梅能“蚀恶肉”，《本草求真》载其“入于死肌、恶肉、恶痣则除”，黄明志[12]、杨汉辉[13]曾用乌梅治愈鼻息肉。

《难经二十八难》：督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅，循额，至鼻柱。我们将麻黄定位在督脉的风府穴。麻黄证的人后脑勺怕风，人参定位在至阳穴，背恶寒是人参的独证，附子定位在腰阳关穴[14]。督脉为阳脉之海，AR患者如伴有督脉的不适症状，可据此随证加减。

三.验案举隅

姚某，女，40岁，教师。变应性鼻炎病史2年，荨麻疹病史3年，2018年10月初诊，症见：鼻塞，鼻干，遇风则有喷嚏（无涕），皮疹色淡，伴瘙痒，夜间尤甚，背凉，小便正常，大便日行一次，不成形。舌红苔白，双脉沉细，无力略数。处方：

附 子 10g 麻 黄 10g 细 辛 3g 黄 芩 15g丹 皮 15g 生 地 30g 干 姜 15g 炒白术 30g炙甘草 10g 党 参 30g 黄 芪 30g 防 风 15g荆 芥 15g 苏 叶 15g 藿 香 10g 生石膏 30g三剂，水煎服

二诊：服药后大便次数增多，质稀，鼻塞、喷嚏未作，仍有鼻干及散在皮疹，不痒，有黄色结痂，背凉，舌红苔白，左脉沉细，右寸略滑数。处方：

附 子 10g 麻 黄 10g 细 辛 3g 黄 芩 15g丹 皮 15g 生 地 30g 干 姜 15g 炒白术 30g炙甘草 10g 党 参 30g 浙 贝 30g 防 风 15g荆 芥15g 生石膏30g三剂，水煎服

三诊：鼻塞、喷嚏、皮疹均已好转，仍然鼻干、背凉，但较前减轻，舌红苔白。处方不变。

此后，患者因忙于工作，熬药不方便，仍然背凉，予附子理中丸和肾气丸口服。现情况尚可，鼻炎、荨麻疹未作，轻微背凉。

按：本案患者AR病史2年。鼻塞、鼻干，遇风则有喷嚏，伴皮疹色淡，大便不成形，双脉沉细，无力略数，为太少两感证，内有郁热之象，邪伏少阴、太阴，转出少阳，发于太阳。以二加味麻黄附子细辛汤合玉屏风散合人参汤加减。邪伏少阴，予麻附辛温阳化气，是少阴温法；卫出中焦，予玉屏风散合人参汤温补脾阳，益气固表，与荆芥、苏叶有开合之妙，发散郁热是太阴补、托之法，三者共调气化。同时附子配生地运柔成刚，此肾气丸法，以复形质，是少阴补法。伏邪转出少阳，用黄芩清少阳相火，防止龙火升腾，是少阳清法。二诊患者出现大便次数增多，考虑为服药后正常之排寒表现，“脾家实，腐秽当去”。三诊患者病情均有明显好转。患者AR病情日久，伤及少阴，缓缓图之，以附子理中丸和肾气丸口服善后。

四.总结：

通过上述分析，从伏邪模型和六经理论论治AR取得不错的临床疗效。AR病因病机为风、寒、湿之邪伏于少阴、太阴，转出少阳，发于太阳，或兼阳明。治疗上，不忘兼顾气化和形质。慢性AR急性发作当从少阳论治，缓解期可根据六经受累程度的不同，选取恰当的专方专药，灵活运用温、补、托、清、散、利、通七法，往往能取得不错的临床疗效。