从肺脾论治玫瑰痤疮

林心然，李元文 ，李姝燏，翟玉燕 ，蔡玲玲＊

1北京中医药大学东方医院，中国 北京100078

关键字：玫瑰痤疮；临床经验；中医中药

玫瑰痤疮，原称酒渣鼻，是一种好发于颜面中部，以持久性红斑与毛细血管扩张为特征的慢性炎症性皮肤病。临床基本类型包括红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型和眼型。本病好发于中年人，女性患者多于男性患者。主要临床表现为颜面中部短暂或持续性红斑、局部毛细血管扩张、或出现毛囊性丘疹、脓疱、炎性结节，严重者在红斑或毛细血管扩张基础上伴皮脂腺肥大增生并纤维化，亦称为鼻赘。目前玫瑰痤疮的发病机制尚不清楚，可能与免疫功能异常、神经血管调节功能异常、微生物感染、内分泌紊乱、遗传、皮肤屏障功能障碍、情绪、日晒、饮酒等因素相关[1]。

此病相当于中医的酒齄鼻，病因病机为肺胃积热上蒸，复遇风寒外袭，血瘀凝结而成；或饮酒无度，酒气熏蒸，复遇风寒之邪，交阻肌肤所致[2]。辨证分型为：肺胃热盛证、热毒蕴肤证、气滞血瘀证。但临证若按照传统的分型方法施治：红斑期予以清热凉血活血、丘疹脓疱期予以清热解毒散结、鼻赘期予以活血化瘀软坚之法, 患者的疗效有时不能得到保证[3]。临证时，辨病论治应抓住疾病主要病机，以下将从肺脾病机为线索讨论介绍玫瑰痤疮之治疗。

一.病因病机

《三因方》载:“肺热, 鼻发赤瘰, 俗名酒渣。”《外科正宗》云:“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺, 鼻属脾, 总皆血热郁滞不散。所谓有诸内、形诸外。”玫瑰痤疮的发病机制与肺脾关系密切。本病发于颜面部，《黄帝内经》言：“伤于风者，上先受之。”肺居上焦，为娇脏，易受风热邪气侵袭。肺主皮毛，风热外袭，邪气内闭，郁于腠理，郁而化热，则于颜面部发为红斑、血管扩张。饮食不节，嗜食肥甘厚味、饮酒过度，内伤脾胃，脾胃运化失司，湿邪内生，郁久化热，熏蒸肌肤，且肺开窍于鼻，故可于鼻部外发丘疹、脓疱，伴见皮肤油腻。久病入络，湿聚成痰，气血运行不畅则瘀血内生，痰瘀互结，痰聚则血结，血凝则痰生，互为因果致病，终成鼻赘。然而，不论疾病处于何期，始终都是在鼻部及周围红斑基础上向前发展，血管扩张是本病的基本症状，以湿、热为基本病邪，并且往往多伴见舌胖大，苔腻，大便溏薄粘滞等症状，热在肺经，湿在脾胃，疾病向前发展继而产生痰、瘀，故治疗上应将调理脾肺贯穿始终。

二 .辨证论治

由于玫瑰痤疮发病于鼻部及鼻部两侧，颜面部血管炎症为基本临床表现，治疗上认为应以调理肺脾为主，故以疏散肺经风热，健脾祛湿为主要原则，根据病情轻重配合以清热解毒，疏肝解郁，活血祛瘀等法。临证多用枇杷叶、侧柏叶、桑白皮、地骨皮清肺透散热；以苍术、白术、茯苓、陈皮、半夏、薏苡仁健脾燥湿化痰，取枇杷清肺饮合二陈汤之意。

由于病在上部，可采用花草类药物，取中医“取类比象”之思维，此类药轻清上扬，并引药力上达病所，可用金银花、野菊花、蒲公英、玫瑰花、月季花等，既归肺脾胃经，又有清热凉血、解毒利湿等功效。

玫瑰痤疮为慢性损容性疾病，故患者多忧思焦虑，所以治疗上可酌加疏肝解郁之品，肝主疏泄，调畅气机，脾胃为人体气机升降出入之枢纽，肺主一身之气，肝气协调脾胃升降，并且肝气与肺气左升右降，循环无端，疏肝有助肺脾气机调达，用香附、砂仁、枳壳等药疏理肝脾，经络通畅，则有助祛除痰湿瘀邪。

部分患者红斑色暗，丘疹结节并见，伴舌质暗淡，舌下络脉瘀曲，月经血块等并症状，可配伍活血祛瘀之品。脾主统血，又为气血生化之源，活血祛瘀才有助新血生成，血运通畅，肌肤得养，则瘀祛斑消，可用桃仁、牡丹皮、鬼箭羽等，且合“治风先治血，血行风自灭”之理，且桃仁有润肠通便的作用，六腑以通降为和，胃肠与脾肺相表里，胃肠通畅则有助调理脾肺，祛邪外出。

三 .病案举隅

3.1 病案一

患者，女，44岁，职员。初诊日期：2019年1月24日。主诉：颜面部起皮疹三月余。患者三月前无明显诱因鼻部、双颊出现皮疹，曾外用激素治疗，皮疹时好时坏。刻下症：鼻部、双颊起皮疹，遇热及月经前红斑颜色加重，颜面部皮脂分泌旺盛，T区严重，伴轻微瘙痒，小便偏黄，大便干，两日一行，倦怠懒言，月经量多，伴有血块，周期正常，纳可，偶有失眠，无心烦焦虑。专科检查：鼻部、双颊皮肤色红，血管扩张，在此基础上伴有粟米大丘疹，部分有脓头，鼻翼两侧毛孔粗大，皮肤油腻。舌淡胖，苔腻，舌下络脉淤曲，脉弦滑。既往体健，无家族遗传病史，无食物及药物过敏史。西医诊断：玫瑰痤疮。中医诊断：酒齄鼻。治则：疏散风热，健脾除湿。

连翘15g 拳参15g 苍术10g 白术10g茯苓20g 陈皮10g 半夏12g 枳壳10g枇杷叶10g 桑白皮10g 砂 仁10g地骨皮10g 金银花15g 蒲公英15g野菊花15g 生山楂20g 决明子15g合欢花10g 生侧柏叶10g 白花蛇舌草30g颗粒剂，14付，日1付，温水冲服，早晚饭后分服。

二诊：上方服用2周后，原有丘疹、脓疱较前减少，颜色较前变淡，未有新发皮疹，皮肤油腻较前缓解，纳眠可，仍伴有倦怠懒言，大便偏干，两日一行，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。于上方加虎杖10g，黄芪10g，玫瑰花10g，白茅根15g。 颗粒剂，14付，日一付，温水冲服，早晚饭后分服。

三诊:上方服用2周后患者病情明显改善，脂溢减轻，原有丘疹脓疱基本消退，血管扩张进一步改善，颜色较前变淡，纳眠可，二便调，舌淡，苔微腻，脉滑。于上方加青蒿10g，升麻10g，再服两周以善后。嘱患者保持心情舒畅，少食辛辣、甜食、酒及海鲜等物，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅，不适随诊。

按：患者因肺经风热，脾虚湿热，外发肌肤而致病。肺主皮毛，肺热向上熏蒸肌肤，故见颜面部皮肤潮红，血管扩张；脾胃运化失司，化湿生热，蕴阻肌肤，故见皮肤起丘疹，伴有脓头；热邪壅滞经脉，湿浊内停，湿热熏蒸于上，故见面部油脂分泌旺盛；肺与大肠相表里，肺经风热，下迫大肠，热伤津液，肠道失于濡润，故见大便干结，湿热下迫膀胱，故见小便短赤；脾虚湿蕴，困厄阳气，故可见倦怠懒言；热迫血行，灼伤阴液，故可见月经量多，伴有血块；湿热阻滞气机，气血运行不畅，故可见舌下络脉淤曲；舌淡胖，苔腻，脉弦滑为脾虚有湿之象。治宜疏风清肺，健脾除湿。方中枇杷叶、生侧柏叶、桑白皮、地骨皮清肺泄热；金银花、连翘、蒲公英、野菊花、白花蛇舌草清热解毒；拳参清热解毒，消痈散结；苍术、白术、茯苓健脾祛湿，陈皮、半夏、枳壳理气化痰；生山楂清热消脂，健脾消食；决明子清热润肠通便；砂仁化湿行气，和胃理脾，合欢花清热凉血安神。

服药两周后患者丘疹、脓疱较前减少，油脂分泌减少。仍诉倦怠懒言，便秘。效不更方，故上方中加生黄芪补益脾肺之气，且生用有脱毒之功；加虎杖清热利湿；加白茅根清肺胃热，凉血消斑，加玫瑰花轻清上行，活血消斑。

三诊患者病情大大改善，于上方再加升麻、青蒿，使邪热向上向外透发，散郁解毒。继服两周以巩固疗效。并且玫瑰痤疮与饮食、情志密切相关，故嘱咐患者畅情志，慎饮食，起居有常，不妄劳作，生活作息规律，则能令五脏元真通畅，人即安和。

3.1 病案二

患者，女，62岁，初诊日期：2019年1月19日。主诉：鼻周、口周起皮疹17年。患者17年前无明显诱因于鼻周及口周起皮疹，伴明显瘙痒，未规律治疗，皮疹时好时坏。刻下症：鼻部、鼻周、口周起皮疹，伴明显瘙痒，有蚁行感，T区皮脂分泌旺盛，纳食尚可，小便正常，大便溏薄，日一次，眠差，已绝经。专科检查：鼻部、鼻周及口周小片红斑，色潮红，鼻翼两侧毛孔粗大，面部皮肤油腻。舌淡，边尖红，苔腻微黄，舌下络脉淤曲，脉细滑。毛囊虫（+）。既往体健，无家族遗传病史，无食物及药物过敏史。西医诊断：玫瑰痤疮。中医诊断：酒齄鼻。治则：清透肺热，健脾除湿。

赤芍10g 百部10g 苦参10g 白术10g茯苓20g 陈皮10g 半夏 9g 枳壳10g砂仁10g 远志15g 黄芩10g 青蒿15g枇杷叶10g 侧柏叶10g 桑白皮10g地骨皮10g 牡丹皮15g 鸡血藤15g生山楂20g 酸枣仁30g 生黄芪10g

颗粒剂，14付，日一付，温水冲服，早晚饭后分服。配合甲硝唑片服用2周。

二诊：上方服用两周后，皮肤红斑减轻，瘙痒缓解，便溏改善，但仍诉大便不成形，便粘腻，纳食佳，眠差，舌淡苔微腻，舌下络脉淤曲，脉细滑。于上方加地龙15g，香附20g，继服一月,停服西药。

患者继服一月后随访诉症状基本好转。

按：此患者患病日久，形成肺经郁热，故红斑及瘙痒明显；病程长，脾虚生湿化热，肺热郁闭，引动脾胃积热，湿热交阻，气机不畅，故皮疹缠绵反复。肺经郁热，脾胃湿热，外发肌肤而致病，见皮肤红斑油腻瘙痒等症，伴见便溏，结合舌苔脉象，辨为肺脾湿热之证。病程日久，肝郁气滞，血脉淤阻，则可见舌下络脉粗大。方中枇杷叶、侧柏叶、桑白皮、地骨皮、青蒿、黄芩等入肺胃经，清解清透肺胃上中二焦郁热，凉血泻火，亦属外科之透托法；患者红斑明显，用牡丹皮、赤芍、鸡血藤清热活血，化瘀祛斑；用白术、茯苓、陈皮、半夏、枳壳、砂仁、生山楂，取二陈汤及五苓散之意，健脾除湿，理气消脂，生黄芪补益脾肺之气，并调气托毒，百部、苦参杀虫止痒，枣仁、远志安神助眠。

服药两周后，患者面部红斑油腻缓解，然病程日久，湿瘀难去，便粘及失眠症状缓解不甚。于上方中加地龙、香附理气活血通络，理气活血相辅相成，气通则血行，经络通畅，则痰湿瘀阻皆去。地龙为血肉有情之品，性擅穿凿泥土，故地龙可入人体血络，破血逐瘀；香附为气中血药，二力并行，且入肝经，疏理肝气，调畅情志，且性平和不伤血碍气。全方共奏透热除湿、理气活血之效。

四.讨论

玫瑰痤疮近年来的发病率逐渐呈上升趋势，对于玫瑰痤疮的治疗，西医治疗手段以口服米诺环素、多西环素、异维A酸, 外用甲硝唑、钙调磷酸制剂、壬二酸制剂、及联合激光、手术等治疗为主。西医治疗虽用药多样，然而疗效并不十分明显，可伴有不良反应且易造成疾从肺脾治疗玫瑰痤疮，为现代医学的治疗打开了新的思路，有诸内者必行诸于外，若只考虑局部问题则往往治标不治本，病情易反复。中医中药治疗本病从脏腑辨证出发，局部与全身症状相结合，调理肺脾，使气机通畅，血运正常，纠正脏腑功能紊乱，恢复其正常生理功能，则使得疾病顺其自然消退，达到临床治愈。外病内治体现了中医整体观念、辨证论治及三因治宜的思想，充分展现中医治疗优势。