PBL为基础的翻转课堂教学法在肾内科的应用※

赵自霞 张蓓茹

（中国医科大学附属盛京医院肾脏内科，辽宁 沈阳 110004）

近几年，基于问题的学习（problem-based learning，PBL）和翻转课堂已成为国际上非常流行的教学方法，尤其是在医学教育领域。医学教育最重要的不是培养学生记住海量的医学知识，而是培养学生建立良好的临床思维，善于运用已有的医学知识有效地解决具体的临床病例，理论联系实际，这是临床医师必备的基本技能，也是医学教育的重点，我们应该在基础教育培养阶段就注重医学生临床思维能力的培养。目前有研究证明我国医学院校在医学基础教育培养中对临床思维能力的培养仍不够重视［1］。肾脏内科是内科学的重要分支之一，专科性很强，疾病概念多内容枯燥，用传统的教学方式往往达不到理想的教学效果。PBL教学方法采用病例为先导，问题为基础，学生为主体的新型教学模式，对培养临床医学生的临床思维能力很有帮助，目前已有多项研究证实PBL教学在医学临床思维培养中的作用［2-4］。翻转课堂作为一种新型的教学模式，是指学生在课前就对教学任务进行学习，通过观看网络教学视频，在网络上查询有关资料，完成课前训练，在课堂上可以有更多的时间与教师交流，积极主动的讨论学习内容，进而提高学生的学习效率，目前也已应用于各个领域的教学［5-6］，但在医学生临床思维能力培养中的作用尚缺乏研究。本研究在肾脏内科临床实习课中应用 PBL为基础的翻转课堂教学模式，给临床实习学生带来新的理念。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年中国医科大学临床医学专业肾脏内科临床实习学生共148名，随机分成2组。试验组：PBL为基础的翻转课堂教学法。对照组：传统讲授教学法。2组学生的前期成绩、年龄、性别和兴趣等一般情况无差异（P＞0.05），临床实习课教师均具有主治医师职称，采用统一教学内容，所有助教均为具有执业医师资格的住院医师。

1.2 研究方法

1.2.1 PBL为基础的翻转课堂教学法 （1）在临床实习课前：先进行理论课堂授课，针对临床实习课要分析的案例所涉及的内容进行讲解，使医学生掌握临床实习课的重要知识点，同时在理论课结束后给学生留出思考题，便于学生在课后查阅教科书和相关的资料，利用多种途径学习知识点。（2）临床实习课教师的准备：临床实习课带教教师熟悉病案内容，培训助教，熟悉所要分析病例的临床特点及辅助检查，作为“标准化病人”在临床实习课中接受学生的问诊，通过与学生的互动分析每组学生在病例问诊过程中存在的问题。 （3）临床实习课：在临床实习课中，将学生分为3组，首先各组对“标准化病人”进行病史的收集和辅助检查信息的获取，然后分组进行讨论，主要针对疾病的诊断、鉴别诊断和治疗提出意见，最后进行统一汇报，各小组推选代表进行总结性发言，包括总结该病例的特点，考虑的诊断和鉴别诊断，还需进一步完善哪些检查，可能给予的治疗措施有哪些，并将在课前查到的资料进行分享，同时回答其他小组提出的问题。在3组汇报结束后由带教教师针对学生答案中的错误和遗漏，帮助学生进一步分析归纳，引导学生得出正确答案。

1.2.2 传统讲授教学法 （1）在临床实习课前：进行教师的常规理论课堂授课，针对临床实习课要分析的案例所涉及的内容进行讲解，使医学生掌握临床实习课的重要知识点。（2）临床实习课教师的准备：临床实习课带教教师熟悉病案内容，熟悉所要分析的病例临床特点及辅助检查。（3）临床实习课：在临床实习课中，带教教师首先带领学生复习课堂知识，带临床实习学生接触典型病人，由1名学生代表负责病史的收集，后熟悉病人的辅助检查信息，然后学生进行讨论，由班长主要针对疾病的诊断、鉴别诊断和治疗提出意见，最后进行统一汇报。在汇报结束后由带教教师指出学生答案中的错误和遗漏，并进行总结。

1.2.3 教学方法评价 临床实习教学结束后，针对临床实习课所学内容设置相应的考评内容，针对学生在实习课中的表现给予评估，形成考核成绩，同时针对这种形式进行问卷调查，获取学生对该项教学改革的评价以及意见。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料均数±标准差（）表示，2组比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组学生与对照组学生成绩的比较 见表1。

表1 试验组学生与对照组学生成绩的比较 （）

表1 试验组学生与对照组学生成绩的比较 （）

组别 人数 理论考试 病例分析能力试验组 74 44.28±3.68 36.07±10.09对照组 74 42.35±7.88 20.54±11.09 P值 0.059 ＜0.001

2.2 问卷调查发现 超过85%的试验组学生对PBL为基础的翻转课堂教学法表示满意，认为该教学法较传统教学方法提高了学习效率，增强了学生的学习主动性，并有利于培养学生的临床思维能力。

3 讨论

PBL教学法自1969年被美国学者Howard Barrows提出以后，逐渐被国际接纳［7］。20世纪80年代开始，我国医学教育领域率先在国内开展PBL教学法［8］，其他教育领域也随之开始推广。PBL教学法把学习设置于复杂的、有意义的、真实的问题情境中，让学生合作解决真实问题来学习隐含于问题背后的科学知识，在不断提出问题、分析问题和解决问题的过程中提高学生自主学习的能力，优势在于其强调以学生为主体，可以有效的培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。翻转课堂也是源于美国的新型教学方法，是指把“教师在教室上课，学生回家做作业”的教学模式翻转过来，构建“学生在课下通过查阅教材、文献、观看教学视频等学习方法学习新知识，教师在课堂上和学生一起完成问题讨论、互动交流，进而培养学生对学习的兴趣，提高学习效率”的教学模式［9］，其优势在于教师不用把时间花在基础知识的介绍上，节省了课堂时间，提高了教学效率，课下学习的过程也培养了学生的自主学习能力，对于难以理解的知识点，学生可以在课堂上与教师更多的交流互动，这样增加了学生学习的兴趣，同时提高了学生思考问题的能力，学生成为主动学习知识、消化知识的自主学习者，教师充当资源提供者、组织者、学习指导者，教学的过程不限于课堂，更深入学生的生活，有助于学生更好的根据自己的爱好合理布置自己的时间和选择适合自己的学习方法。

医学教育与其他教育领域不同，是以患者为中心的实践科学；与临床经验不同，临床思维方式是要在医学生进入临床时就要开始正确培养。因此，医学生的培养最重要的是培养学生的临床思维能力，这是医学教育的特殊性。单纯的传统课堂讲授的教学方法不适用于医学教育，为了培养学生的临床思维能力，做到理论联系实际，在各医学院校的医学课程设置中，在理论课后均安排了相应的临床实习课，但是目前我国医学院校的临床实习课并没有摆脱固有的培养模式，仍是教师的讲解为主导，并没有调动医学生主动学习的热情，更不能主动参与到所学知识的理解运用中，仍是“教师牵着学生走”的状态，这样的教学模式并不利于医学生临床思维能力的培养。

医学教育工作者已经越来越重视医学生临床思维能力培养问题，PBL教学法和翻转课堂教学法被引进后，便很快得到了医学教育工作者的认可，各医学院校纷纷进行了PBL教学法、翻转课堂等教学模式的改革，取得了较好的教学效果，但单一模式的改革总存在一定的缺陷，PBL教学方法的教育理念与医学教育的发展目标相一致，在医学教育方式中占有绝对优势，但仍存在学生的兴趣性不强、教师角色转换困难、教学资源保障有碍等问题［10］；翻转课堂教学模式为学生提供了广阔的知识摄取平台，以图书馆、网络、教学视频等等方式进行知识传播，学生选择的自由度大大提高，避免了传统课堂的压迫感，引导学生主动学习，探究所学知识并发散思维，提高学习效率，但没有问题引导，学生时间有限，课下自主学习抓不住重点，没有监督机制，知识掌握可能片面，教师的教学工作量也相应增加［11］。

为进一步提高临床实习课的效率，将PBL教学法和翻转课堂教学法结合在一起的综合教育模式应运而生，目前已经开始在医学院校中应用［12-13］，取得了一定的教学效果。本研究对比了在肾脏内科临床实习课教学中，传统教学法和PBL为基础的翻转课堂学习模式的教学效果，结果显示，对基础知识的掌握试验组与对照组无明显差异，但病例分析能力试验组明显高于对照组，并且，试验组学生的满意度更高。因此可见，在肾脏内科实习课教学中，应用PBL为基础的翻转课堂学习模式有利于提高学生的临床思维能力，将学到的知识更好的与解决临床问题相联系，分析疾病本质原因，而不是只看到疾病的表象，将掌握的资料综合分析推断，在学习的过程中取得主动的地位，有利于提高学生主动学习的热情，也为适应将来的临床工作需要打好基础。

但PBL为基础的翻转课堂教学方法也有一定的局限性，传统教学模式是否应该完全被之取代仍然争论不一［14］。多年应试教育模式下，根深蒂固的传统教学法在大学生的学习过程中产生了很深的烙印，部分学生尚不能突破传统教学模式的禁锢，喜欢被动的学习接受知识，而不是主动学习，不积极与教师探讨发现的问题，不愿意接受改革，更倾向于被动灌输式教学。

总之，将PBL与翻转课堂2种新型教学法结合起来，优势互补，最大限度的促进师生交流，学生主动将掌握的课本基础知识和临床实际病例结合起来，提高了学习的热情，同时也培养了学生的临床思维能力，但新模式被接纳还需大量的实践研究和反思。