从阴亏热结、瘀毒阻络论治早期糖尿病肾病的临床观察

王体敬

摘要：目的 旨在观察“阴亏热结、瘀毒阻络”理论在早期糖尿病肾病中的治疗作用，并进一步探讨其作用机制。方法 将临床诊断为早期糖尿病肾病的患者170例随机分为2组，分别观察2组患者治疗前后证候变化，检测用药前后空腹血糖（FPG）、糖基化血红蛋白（HbA1C）、超敏C反应蛋白、尿白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）各项指标的变化。结果 治疗组总有效率及尿白蛋白排泄率降低数值明显优于对照组，有统计学差异（P<0.05）。结论 以“阴亏热结、瘀毒阻络”理论为指导的中药汤剂对早期糖尿病肾病有一定的干预作用，值得进一步深入研究和临床推广应用。

关键词：阴亏热结、瘀毒阻络;早期糖尿病肾病;超敏C反应蛋白

中图分类号：R587.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）04-0032-02

现代研究显示，早期糖尿病肾病通过药物干预是可以逆转的。西药治疗是在控制血糖、血压的前提下，以血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂为主治疗早期糖尿病肾病。祖国医学对早期糖尿病肾病没有形成统一的认识，笔者通过长期临床观察，提出阴亏热结、瘀毒阻络是早期糖尿病肾病的重要病机，并在临床中运用养阴清热解毒、化瘀通络方法治疗早期糖尿病肾病，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准 西医诊断标准：所有病例均符合：（1）1997年美国糖尿病协会（ADA）关于修改糖尿病诊断与分类标准的建议;（2）糖尿病肾病（DN）诊断采用1997年美国糖尿病学会确定的诊断标准[1];早期糖尿病肾病根据Mogensen的糖尿病肾病分期方法，早期DN指尿微量白蛋白排泄率（UAER）在20～200μg/min之间或30～300 mg/24 h;（3）年龄在18岁～75岁之间（4）血压稳定在140/80mmHg以下。

中医辨证标准：参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]和中医内科学[3]中有关内容，结合临床制定早期糖尿病肾病阴虧热盛、瘀毒阻络症的诊断标准：口渴喜饮，小便频多，倦怠乏力，咽干口燥，视物模糊，舌暗红或有瘀斑，或舌下静脉怒张，脉细涩。凡符合上述西医诊断标准及中医辨证标准已签订知情同意书者为入选病例。

1.2 排除标准 患有原发性高血压、心力衰竭、肾炎以及近期患有泌尿系感染、酮症酸中毒等非糖尿病肾病引起尿微量白蛋白增加的疾病者;对本研究所用药物不能耐受者;有严重的心、肝、肾等疾病或合并有其他严重的原发性疾病者;精神病患者;妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女;不能按规定坚持服药者。

1.3 一般资料 2015年8月—2017年3月本院门诊及住院患者171例，均符合以上入选标准，根据随机表数字随机分成治疗组和对照组。治疗组87例，其中男42例，女45例;平均年龄（59.24±10.35）岁;平均病程（6.12±5.24）年。对照组84例，其中男41例，女43例;平均年龄（61.73±11.05）岁;平均病程（5.93±4.98）a。2组在性别、年龄、病程、血压及合并症等资料方面均无统计学差异（P>0.05）。

1.4 治疗方法 2组患者均按糖尿病常规治疗，包括饮食、运动治疗、口服降糖药或使用胰岛素，蛋白质摄入量0.8 g·kg-1·d-1，待血压、血糖控制稳定2周后进入临床研究。对照组给予厄贝沙坦（150 mg/d 口服，1 次/d），治疗组在西药治疗的基础上加服中药汤剂，早晚各1次温服，每日1剂。药物组成：西洋参10 g，生地15 g，五味子 15 g，黄连10 g，黄柏10 g，仙鹤草20 g，怀牛膝15 g，地龙10 g，大黄6 g，鸡血藤30 g，炙甘草5 g。治疗组与对照组连续用药2个月为1个疗程，观察1个疗程。

1.5 观察指标 临床症状观察：采用中医症状量化积分法;计算公式为：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

实验室指标：观察治疗前后空腹血糖（FPG）、糖基化血红蛋白（HbA1C）、超敏C反应蛋白、尿白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。

1.6 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]中疗效评定标准制定早期糖尿病肾病证候疗效判定标准。显效：中医临床症状明显改善或基本消失，证候积分减少≥70%;有效：中医临床症状好转，证候积分减少≥30%但<70%;无效：中医临床症状无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.7 不良反应 治疗组有1例患者服用厄贝沙坦1周后出现刺激性干咳，不能耐受，停用厄贝沙坦后症状消失，退出临床观察。

1.8 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计分析软件进行统计学处理。对所测结果进行正态性及方差齐性检验，血清hsCRP 为非正态分布，以中位数和四分位间距表示，转换为自然对数（Ln）后呈正态分布。所有计量资料均用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验。2组有效率的比较用χ2 检验。

2 结果

2.1 2组证候疗效比较 见表1。

2.2 2组治疗前后空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）变化比较 治疗组与对照组组内治疗前后及治疗组与对照组组间比较均无统计学差异（P>0.05），见表2。

2.3 2组治疗前后肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、尿白蛋白排泄率（UAER）变化比较 见表3。

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病的主要慢性并发症之一，最终进展为终末期肾功能衰竭，是糖尿病最主要的死亡原因。糖尿病肾病发生发展是多因素综合作用的结果，包括高血糖、多元醇肌醇代谢异常、血液动力学异常、蛋白质的非酶促糖基化、慢性炎症、氧化应激及各种细胞因子、遗传背景的作用，早期主要的病理改变是肾小球肥大、系膜增生、毛细血管基底膜增厚及间质纤维化，现在认为，代谢因素、血流动力学因素和血液流变学因素在肾脏微循环中相互作用与糖尿病肾病的发生、发展密切相关[5]。糖尿病早期微血管压力及流量的增加致损伤反应，血液黏滞性增高，血液呈高凝状态，微血栓形成，肾组织长期处于缺血缺氧状态，各种细胞因子、炎症因子异常表达。研究表明，糖尿病患者血清中hs-CRP含量的增加与并发症动脉硬化密切相关，并具有重要的诊断价值，其中2型糖尿病患者血清hs-CRP 明显增高，在2型糖尿病肾病患者体内存在慢性炎症过程，hs-CRP与2型糖尿病患者的尿微量白蛋白，以及内皮功能紊乱和慢性水平炎症相关联，血中hs-CRP水平随尿微量白蛋白增加而增高，与肾病进展相关[6，7][7]。

中医古籍中没有糖尿病肾病的相关论述，借助于现代医学研究，笔者发现糖尿病肾病的早期病理改变及各种炎症因子、细胞因子的异常表达符合中医学“热、毒、瘀”壅滞肾络而致病的特点，通过长期的临床观察和研究，提出阴亏热结、瘀毒阻络是早期糖尿病肾病的重要病机。糖尿病肾病是因消渴日久，耗气伤阴，气阴两虚，肾络亏虚，内生之瘀热胶结化毒，热毒瘀壅滞肾络，肾络阻滞，诸症从见。消渴病肾病之热毒主要指内生之毒，包含现代医学的糖毒性和脂毒性等概念，属中医学瘀毒的范畴。消渴病之热毒具有致瘀的特点，毒热炽盛，消灼陰津，血脉涩滞运行不畅，热毒瘀互结直接损伤脉络阻碍气血运行而致瘀。《临证指南医案·三消》曰：“三消之证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津枯血竭，致血液循环受阻而血瘀。”又曰：“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……初为气结在经，久则血伤入络。”由此可见，消渴病病程漫长，缠绵难愈，依据祖国传统医学“久病及肾”、“久病入络”之理论，久治不愈之病多伤及肾脏并有络病存在。笔者通过养阴清热解毒、化瘀通络干预早期糖尿病肾病，取得满意疗效。中药方中西洋参补气养阴、清火生津，《本草纲目》谓其能降火，生津液，除烦倦，虚而有火者相宜，此为君。生地清热养阴生津，病人虚而有热者宜加用之，常加于清热药中，以其有润燥之功，而无滋腻之患。五味子益气生津止渴，除烦热。黄连泻心火，清热解毒，除脾胃中热，治郁热在中焦，黄柏清热解毒，可清泻下焦之热、与生地和可补肾水不足，坚肾润燥。此四味为臣，助君以养阴清热，兼有解毒之功。怀牛膝能导热下泄，鸡血藤可活血化瘀通络，大黄解毒降浊又善活血，仙鹤草补虚扶正气，共为佐药。炙甘草名调和诸药为使。

本研究结果显示，在常规治疗的基础上加用中药治疗，能改善患者的临床症状，同时降低早期糖尿病肾病患者的蛋白尿，通过对于CRP的观察，能降低CRP的数值，两者之间存在关联性，且这种改变与血糖无关。因此，中药治疗可能对于糖尿病肾病的早期病理改变有一定的干预作用。糖尿病肾病的发生、发展是多因素协同作用的结果，其具体的机制尚不十分明确，本研究运用中药干预早期糖尿病肾病，取得了显著的疗效，临床上有一定的推广价值。

参考文献：

[1]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002，1：233-237.

[2]MogensenCE.Early golmerular hyperfiltration in insulindependent diabetes and late nephropathy.Scand J Clina Invest，1986：46：201.

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1999，8：233-235.

[4]周仲英.中医内科学[M].北京：中医药出版社，2003：427-434.

[5]陈诚.木丹颗粒联合ARB类药物对2型糖尿病肾病患者肾脏血流动力学及肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响[J].现代中西医结合杂志，2018，（14）：1517-1520.

[6]陈洁.2型糖尿病患者代谢性炎症综合征与高敏C反应蛋白的相关性研究[J].中国糖尿病杂志，2018，（7）：577-580.

[7]荣欣.2型糖尿病患者血清超敏C-反应蛋白与尿微量白蛋白关系的探讨[J].中华医院感染学杂志，2011，21（10）：2019-2021.