滋脾通络胶囊治疗早期糖尿病肾病的临床效果

2016-12-27杨文奎张永杰邱晓堂

中国医药导报 2016年29期

杨文奎　张永杰　邱晓堂

[摘要] 目的探讨滋脾通络胶囊治疗早期糖尿病肾病的临床效果。方法选取2013年1月～2015年12月海南省中医院内分泌科收治的300例早期糖尿病肾病患者，按照随机数字表法将其随机分为对照组和治疗组，每组各150例。对照组给予缬沙坦胶囊和羟苯磺酸钙胶囊口服治疗，治疗组在对照组的基础上加服滋脾通络胶囊治疗，两组均治疗12周。观察综合疗效，检测治疗前后空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿白蛋白排泄率（UAER）及尿β2微球蛋白（β2-MG）。结果治疗组综合疗效明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗后两组患者FBG、HbA1c、UAER及β2-MG水平均较治疗前显著下降（P < 0.01），且治疗组FBG、HbA1c、UAER及β2-MG水平明显低于对照组（P < 0.05）。与治疗前比较，两组治疗后SCr及BUN水平均显著下降（P < 0.01），且治疗组治疗后SCr及BUN水平明显低于对照组（P < 0.05）。治疗后，治疗组患者TC、TG、HDL-C水平较治疗前显著下降（P < 0.01），而对照组上述指标治疗前后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论滋脾通络胶囊治疗早期糖尿病肾病效果满意，能够有效改善患者的临床症状，值得在临床上推广和应用。

[关键词] 早期糖尿病肾病；滋脾通络胶囊；缬沙坦；羟苯磺酸钙；效果

[中图分类号] R587；R692.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（b）-0132-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Zipi Tongluo Capsules in the treatment of early diabetic nephropathy. Methods Three hundred patients with early diabetic nephropathy admitted to Department of Endocrinology， Hainan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to December 2015 were selected and divided into control group and treatment group according to random number table method， with 150 cases in each group. The control group was treated with Valsartan Capsules and Calcium Dobesilate Capsules， on basis of control group， the treatment group was added with Zipi Tongluo Capsules. Both groups were treated for 12 weeks. The comprehensive effect was observed， the levels of fasting blood-glucose （FBG）， hemoglobin A1c （HbA1c）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， serum creatinine （SCr）， blood urea nitrogen （BUN）， urinary albumin excretion rate （UAER） and urine beta-2 microglobulin （β2-MG） before and after treatment were detected. Results The comprehensive effect of treatment group was better than that of control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The levels of FBG， HbA1c， UAER and β2-MG of the two groups after treatment were all significantly decreased compared with those before treatment （P < 0.01）， and the levels of FBG， HbA1c， UAER and β2-MG in the treatment group were all lower than those of control group （P < 0.05）. Compared with before treatment， the levels of SCr， BUN in the two groups after treatment were all significantly decreased （P < 0.01）， and the levels of SCr， BUN in the treatment group after treatment were all lower than those of control group （P < 0.05）. After treatment， the levels of TC， TG， HDL-C in the treatment group were all significantly decreased compared with those before treatment （P < 0.01）， while there were no statistically significant differences of the indexes above before and after treatment in the control group （P > 0.05）. Conclusion The effect of Zipi Tongluo Capsules in treating early diabetic nephropathy is satisfactory， which can effectively improve the clinical symptoms of the patients， therefore it is worthy of promotion and application in clinic.

[Key words] Early diabetic nephropathy； Zipi Tongluo Capsules； Valsartan； Calcium Dobesilate； Effect

随着经济的不断发展以及人们生活方式的改变，糖尿病在全球的患病率正逐年升高，根据WHO统计，截至2006年9月，全球有糖尿病患者达到了1.8亿人，预计到2030年，全球糖尿病患者将达到3.7亿人[1]。目前，我国糖尿病患病率已高达9.7%，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%～95%[2]。糖尿病肾病（diabetic nephropathy）作为糖尿病常见的微血管并发症之一，是造成糖尿病患者死亡的主要原因之一，其发病机制目前尚未完全明确[3-4]。糖尿病肾病已成为我国终末期肾衰竭透析治疗的第二大病因，仅次于慢性肾小球肾炎[5]，现代医学对防治糖尿病肾病的进展并没有有效的手段。中医药治疗糖尿病肾病有着独特的经验和良好的疗效，本研究运用滋脾通络胶囊治疗150例早期糖尿病肾病患者，取得了满意的疗效，总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

300例糖尿病肾病患者均来自2013年1月～2015年12月海南省中医院（以下简称“我院”）内分泌科门诊或住院患者，采用随机数字表法将其分为两组。治疗组150例，男88例，女62例；平均年龄（53.3±15.5）岁；平均糖尿病病程（12.6±6.7）年；平均肾病病程（7.3±3.5）年。对照组150例，男91例，女59例；平均年龄（54.7±14.8）岁；平均糖尿病病程（13.5±6.3）年；平均肾病病程（6.6±3.8）年。两组在性别、年龄及病程方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准

2型糖尿病的诊断按照1999年WHO糖尿病诊断标准[6]，早期糖尿病肾病根据Mongensen的糖尿病肾病分期方法[7]，尿白蛋白排泄率（UAER）在20～200 μg/min（30～300 mg/24 h），尿蛋白定性3次以上均为阳性，尿蛋白≥0.5 g/24 h。

1.3 中医诊断标准

中医诊断标准参考文献[8]，具体如下：神疲乏力，口干，但欲漱水不欲咽，舌质暗红，苔薄少津，有瘀点、瘀斑，舌下脉络青紫，脉细涩。

1.4 纳入标准

符合中西医诊断标准，且血压小于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者签署知情同意书，均可纳入观察病例。

1.5 排除标准

①血肌酐（SCr）>135 μmol/L，UAER<30 mg/24 h或>300 mg/24 h。②近1个月内出现急性代谢紊乱（如糖尿病酮症酸中毒等）及合并感染者。③有严重的心、肝、肾等并发症或合并有其他严重原发性疾病，精神病患者。④有高血压病但控制不佳者。⑤过敏体质者。⑥患有精神病者或依从性较差，无法配合治疗者。⑦未满规定观察期而中断治疗，无法判断疗效或资料不全者。

1.6 方法

所有患者暂停原有中药及中成药1周，维持原有的饮食控制、运动锻炼、口服降糖药或胰岛素等基础治疗。治疗前后测定所有观察指标，所有病例观察12周。对照组给予口服缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，H20040217）80 mg/次，每天1次，并口服羟苯磺酸钙胶囊（上海朝晖药业有限公司生产，H20120614）0.5 g/次，每天3次。治疗组在对照组的基础上给予口服滋脾通络胶囊（我院制剂室提供，3.25 g/粒，20120510）5粒/次，每天3次。

1.7 观察指标

分别检测两组患者治疗前后空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、SCr、血尿素氮（BUN）、UAER及尿β2微球蛋白（β2-MG）水平。

1.8 疗效评定标准

显效：症状、体征明显改善甚至消失，肾功能基本恢复正常，UAER水平恢复正常或下降70%以上；有效：症状、体征部分改善，肾功能明显改善，UAER水平下降30%以上但在70%以下；无效：症状、体征无改善，肾功能指标无明显变化，UAER水平下降30%以下甚至增加[9]。

1.9 统计学方法

使用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组综合疗效比较

治疗组综合疗效明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.2 两组治疗前后FBG、HbA1c、UAER、β2-MG水平比较

治疗前，两组患者FBG、HbA1c、UAER及β2-MG水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。疗程结束后，两组患者FBG、HbA1c、UAER及β2-MG水平均较治疗前显著下降，差异有高度统计学意义（P < 0.01），且治疗组FBG、HbA1c、UAER及β2-MG水平明显低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后SCr、BUN水平比较

与治疗前比较，两组治疗后SCr及BUN水平均显著下降，差异均有高度统计学意义（P < 0.01），且治疗组治疗后SCr及BUN水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.4 两组治疗前后血脂水平比较

治疗前，两组患者血脂水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。疗程结束后，治疗组患者TC、TG、HDL-C较治疗前显著下降，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；对照组患者TC、TG、HDL-C水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后上述指标比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病主要的微血管并发症之一，在糖尿病患者中的发病率为20%～40%[10]，并呈快速上升趋势。据统计，2009～2012年，我国糖尿病患者中糖尿病肾病患病率在住院患者中高达40%[11]。

糖尿病肾病主要体现在肾脏小血管和肾小球病变，从而引起蛋白质在尿液中的排泄和滤过发生异常。糖尿病肾病早期起病隐匿，进展速度较慢，首先引起肾小球高滤过，随后逐渐损伤肾小球毛细血管壁，血管通透性随之增加，细胞外基质积聚，基底膜增厚，在临床上表现为间断性微量蛋白尿，逐渐发展成持续性微量白蛋白尿[12]。早期糖尿病肾病若未得到有效控制，将进一步恶化，导致弥漫性或结节性肾小球硬化[13]，临床表现为大量蛋白尿，导致不可逆转的肾脏损伤，因此，糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的主要原因之一。

在糖尿病肾病早期进行有效的治疗是延缓其发展的主要方法。羟苯磺酸钙是一种血管保护剂，通过调节微血管壁的生理功能，而降低毛细血管通透性及毛细血管的脆性[14-15]。羟苯磺酸钙还能间接增加淋巴的回流，同时抑制血管活性物质对毛细血管的高通透作用，改善基底膜胶原的生物合成，抑制基底膜增厚，从而降低肾小球滤过膜通透性，减少尿蛋白排泄。研究表明[16]，羟苯磺酸钙能明显减低患者UAER及β2-MG水平。

糖尿病属中医“消渴”的范畴，其基本病机为气阴两虚、燥热内生。气虚以脾肾为主，阴虚以肺肾为甚。若糖尿病发展到早期糖尿病肾病阶段时，临床上可见口干不多饮、少气懒言、困倦乏力、腰酸腿软等症状，当属于中医学“消肾”范畴。其机制主要为脾虚日久，气血生化功能障碍，水谷精微失于运化而酿生痰浊邪毒，脾胃升清降浊功能失常，病久浊邪凝聚，浊聚成毒，浊毒入络；肾虚日久，则诸脏功能不足，肾的蒸腾气化功能减退，水液运行不畅，加之肾虚固摄无权，脾失升清转输，从而精微下注而致。因糖尿病是需要终身治疗的疾病，随病程发展，无论脾气虚弱或是肾气不足，都将影响血液运行，引起血流缓慢，瘀阻脉道，而血瘀又将导致气的运行不畅，血因气虚而瘀阻，气因血瘀而壅滞，互为因果，形成恶性循环。近年研究表明，糖尿病进入并发症期，大多数存在瘀血现象，尤其是微血管并发症，病位在络脉[17-20]。瘀血是导致糖尿病肾病的重要因素，形成机制为：糖尿病肾病属久耗损正气，正气虚弱，血液运行缓慢而生瘀，或者久病入络，营卫运行受阻，经络不通而生瘀。“瘀”既是糖尿病肾病的致病因素，又是发病的病理产物。瘀可加重糖尿病肾病，致使血行不畅、脉络瘀阻，反之，血行不畅、脉络瘀阻进一步加重肾脏损害，导致临床症状反反复复，病情难以控制[21-22]。总之，本病病位在脾肾两脏，病机为本虚标实，本虚为脾肾气阴两虚，标实乃肾络瘀阻。

基于对本病发病机制的正确认识，确立“滋脾通络”的治则，制订滋脾通络胶囊（黄芪、当归、赤芍、山药、川牛膝、生大黄、鬼箭羽、水蛭、三七粉）。方中黄芪、山药共为君药，黄芪甘温，为补气之要药，可补脾胃之气，使气旺而血行；山药甘平，既补脾肺肾三脏之气，又滋脾肺肾三脏之阴，二药相合，气阴双补，共为君药。药理学实验表明，黄芪具有降低血糖、加强代谢的作用，能提高机体适应性，改善机体血液循环，减少患者蛋白尿的排泄，也可减少糖尿病模型大鼠的蛋白尿，并抑制肾脏肥大[18-21]。当归、赤芍、川牛膝共为臣药，三者共奏养血活血之功，活血不伤正，补血不滞血，并且能抑制血小板聚集，减少纤维蛋白原产生，从而降低血液黏稠度，抑制血栓的形成[23]。中医认为“小苦健胃”，大黄性苦寒，具有泻下攻积、凉血解毒、逐瘀通络之功效，大剂量使用大黄有荡涤肠胃之功，但小剂量应用则有健脾之功[24]，能攻善收，具有双向调节的作用。同时，大黄的有效成分能改善肾脏代谢，抑制介质释放，降低毛细血管通透性，增加肾血流量和肾小球的滤过率等作用。鬼箭羽能破瘀行血，活络通经，国医大师朱良春认为，鬼箭羽味苦，善于坚阴，性寒而入血分，具有降低血糖的作用，能改善微循环，增强机体代谢能力[25]。三七化瘀止血，活血定痛，能减少尿蛋白排泄，增强纤溶活性从而抗血栓形成。三者共为佐使，去瘀生新，和血通络。全方以健脾滋肾、活血解毒为法，最终达到逆转或延缓糖尿病肾病早期的肾脏损害、提高患者生活质量的目的。

在糖尿病西药治疗的基础上，加用滋脾通络胶囊，并和口服缬沙坦和羟苯磺酸钙相对照，两组治疗前后比较，均能改善患者的临床症状，对血糖、HbA1c的改善，减少UAER、β2-MG的渗出，对血脂的调整等，均有显著意义（P < 0.01）。治疗后两组比较，在临床症状改善、降低血糖及血脂、改善血液流变学指标方面，治疗组明显优于对照组（P < 0.05）。说明在西药治疗的基础上加用加减养筋解毒胶囊，能进一步减轻糖尿病周围神经病变患者症状，提高生活质量，改善神经传导速度，降低血糖、血脂及血液流变学指标，初步揭示该方通过辅助降血糖、降血脂、改善血液流变学而改善临床症状，加快神经传导速度。

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