许斌教授辨治胆石症经验撷要

王克茹 许斌

摘要：许斌教授在胆石症的临床辨证治疗中本着“治病必求于本”的原则，明辨主次，随证加减，重视肝脾，顾护先天之本，协调肝脾肾之间的纳运、燥湿、升降平衡，用药轻灵，标本兼顾，防患未然。配合疏导心理，合理饮食，适量运动等综合疗法，在胆石症的保守治疗中，临床效果满意，现并附验案1则以佐证。

关键词：胆石症;中医药疗法;名医经验;许斌

中图分类号：R657.4+2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）04-0010-03

胆道系统任何部位发生结石的疾病统称胆石症。[1]根据结石发生嵌顿的部位和程度，临床表现有所不同，常见口苦、恶心、厌油腻、腹胀等症状，其中胆绞痛为典型表现。[2]结合现代超声、胆管造影等辅助检查即可明确诊断。许斌教授为辽宁省名中医，潜心钻研肝胆疾病30余载，笔者有幸随诊于侧，谛听教诲，收益良多，许教授认为胆石症应从疏肝、理脾、补肾3个法则循序治疗，现介绍如下，以飱同道、后学。

1 追根溯源，紧守病机

胆石症、胆结石属现代医学病名，中医根据其临床表现归为“胁痛”、“黄疸”、“结胸”等范围。最早对本病的主要症状进行描述见于《灵枢·经脉》：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”。《伤寒论》：“结胸实热，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，往来寒热，身黄如桔色”，进一步表明胆系疾病与黄疸的关系，并提出大柴胡汤、大陷胸汤等理法汤药。[3]“邪在肝，则两胁中痛”、“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也”这些典籍相继论述其发病机理。“肝郁胁痛者，悲、哀、恼、怒，郁伤肝气”、“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”……，许教授指出情志不舒、饮食内伤、外感六淫、劳欲体虚、蛔虫上扰等因由均可导致胆汁疏泄失司，淤积胆腑，久儿酿致胆石症的发生。亦有肝木横犯脾土间或脾胃虚弱，导致脾失健运，滋生痰饮水湿，合并气郁化火，湿热内蕴于胆腑，敛液成石。结石壅塞胆腑胆道，阻滞气机，不通则痛，症见呕恶、口苦、腹胀、痞闷等临床表现。甚则胆汁淤积泛溢不循常道，发为黄疸。病位虽在于胆腑，其病因要责之肝、脾二脏，胆石症的发生发展为一个慢性过程，临床急性期多表现为实证，以肝郁气滞、肝胆湿热为主要证型;慢性期多为虚实夹杂，以肝郁气滞、脾肾两虚、阴血不足最为常见。

2 扶正祛邪，重调肝脾

目前西医采取手术取石合并口服熊去氧胆酸、消炎利胆片等抗菌消炎药物治疗。[4]许教授认为此法只为治标而非治本，治疗的关键在于抑制成石性胆汁的生成和调节肝胆系统功能恢复正常，才能从根本上达到防治胆石症的目的。在辨证中强调重视整体审查，四诊合参;治疗中主张疏肝、理脾两法并重。许教授基于先贤的理论，认为胆为“中精”之腑，以通降为顺，附着于肝，在经脉络属中互为表里，“同司疏泄，共主勇怯”，胆汁为肝之余气所化生，胆汁的异常变化首先审视肝脏问题。在临诊中发现患者普遍精神压力较大，情志不畅，肝木失于生发、调达，木郁脾土，是导致脾失健运，脾胃羸弱的起因。气郁化火与湿邪交杂，内蕴于膽，是发生胆石症的重要病理变化。临床常见脘腹胀满、纳呆不欲饮食、面色萎黄、便溏、舌胖大、苔白腻或黄腻、边有齿痕、脉弦细等此类脾虚之象。《金匮要略》：“夫治未病者，见肝知病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之;中工不晓其传，见肝知病，不解实脾，惟治肝也。”可以看出古代医家对肝、脾病的认识是同时的，在一脏发病后，需积极治理其他脏腑，以防疾病传变，即“先安未受邪之地”。许教授指出，古人未病即注重防治，既病应更注重治疗，胆石症应如是，强调整体审治的重要性。肝脏体阴而用阳，慢病日久易耗伤阴血，容易出现“肝体不足”、“肝用有余”的现象，造成胆汁乏源，故治疗时不可一味用疏肝利胆药物，适量加入白芍、麦冬、当归等养阴柔肝之品，而吾师在养阴柔肝药品中善于加入党参、黄芪等补气升阳药品，取其“善补阴者必阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”之意。

3 审时度势，补益先天

《内经》：“朔本求源，则肾为先天之本”，古有“肝肾同源”之说，肝主藏血，肾主藏精，精血相互滋生与转化，故亦有“精血同源”之称。肝肾阴阳，紧密相系，生理上相互制约，病理中相互影响，肝阴亏损导致肾阴不足，出现相火偏亢;肝火亢盛而下劫肾水，亦可出现肾阴虚损的病理改变;而肾阴不足所致肝阴亏损，久而阴不制阳，可出现肝阳上亢之征象。肝脏的阴阳失衡，日久必定扰乱肾脏的阴阳平衡，许教授在治“标”的同时，不忘兼顾于“本”，如《医宗必读》云：“澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂”，恪守“治病必求于本”的学术思想，强调疏肝理脾的同时不应忘 “滋水涵木”。临床中常用熟地、枸杞子、女贞子、山萸肉、菟丝子之品类，《药品化义》：熟地黄，藉酒蒸熟，味苦化甘，性凉变温，专人肝脏补血。因肝苦急，用甘缓之，兼主温胆，能益心血，更补肾水。《本草纲目》记载“枸杞子甘平而润，性滋补……能补肾、润肺、生精、益气，此乃平补之药。”养血益肝，固肾益精，尤为适于肝肾阴虚、肾气虚之证。

4 衷中参西，辨证施治

许斌教授在治疗胆石症时通过现代超声、影像等先进诊断技术了解胆石症的具体情况，如结石的大小、部位、数量及胆道系统功能等状况，避免了在中医诊治过程中存在的微观盲目性。中医疗法适用于肝总管结石直径<1cm，胆总管结石直径<1.5cm，胆囊结石直径<0.5cm、胆囊功能良好患者，及胆色素泥沙样结石、肝内胆管小结石等。通过中医中药治疗可以起到“排石”、“抑石”、和“安石”的功效。而对于结石较大、较多、胆囊萎缩失去功能、胆结石发生急性梗阻化脓性胆管炎等相应并发症，保守治疗效果不明显者，提倡手术疗法。许教授在临床治疗中强调只有辨病与辨证相结合、朔本求源，方能取得满意疗效。创立了“胆安方1号”治疗胆石症：柴胡，白芍，香附，元胡，生地，川芎，当归，赤芍，枳实，竹茹，陈皮，半夏，茯苓，党参，甘草等，临证加减，该方以柴胡疏肝散合六君子汤为底方加减化裁调理气机，侧重疏肝利胆，助脾健运，考虑到慢病日久，“肝体不足”，故加养阴柔肝药物，许教授强调胆石症发作时绞痛难忍，应注重“急则治其标，缓则治其本”加入元胡、香附调中止痛。善用柴胡、郁金、白芍、枳壳等疏肝利胆药物，现代药理研究证实此类药物具有增加胆汁排泄量、改善ODDI括约肌功能等作用。柴胡黄酮促进总胆汁分泌量与胆盐成分增加;白芍提取物抑制同工酶的总活性升高，具有保肝和解毒的功效;[5]郁金挥发油有明显抑制胆固醇和甘油三酯含量升高的作用。[6]兼有湿热者，加入黄芩、黄柏等药物;兼有血瘀者，善加赤芍、丹皮、红花等药物，是取“血府逐瘀”之意。对于阴液不足者，加入石斛、玉竹、麦冬等养阴生津之品。兼有脾虚者，加入黄芪、党参、茯苓等资助健脾益气。

5 预防调摄，邪去正安

对于胆石症，许教授除了在辨证论治、用药遣方等方面有着独到见解，认为患者的情志调适、饮食相宜在疾病治疗中亦起到重要作用，每临诊时通过疏导患者心疾，鼓励患者正确认识疾病，以积极达观的心态接受治疗，劝戒患者忌食生冷辛辣等过于刺激的食物，革除过度饮酒吸烟等不良生活习惯，每天适量运动、规律作息以助身体康健。

6 病案举隅

洪某，男，20岁，于2018年3月14日初诊。患者右上腹疼痛反复发作5年，近一月持续加重，前来就诊。口苦，恶心，时有腹部胀闷不舒、腹泻，饮食不佳，睡眠尚可。超声提示：胆囊附壁结石，胆囊壁增厚不光滑，肝胆管结石。查体：舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉弦。诊断：胁痛，辨证肝郁脾虚。患者畏惧手术，要求保守治疗。拟方：枳实20 g，厚朴20 g，竹茹20 g，元胡15 g，川楝子15 g，枳壳15 g，党参20 g，黄芪50 g，茯苓15 g，白术15 g，甘草10 g，陈皮15 g，木香15 g，莱菔子30 g，川芎15 g，7剂，水煎服，日3次。嘱患者适量运动，调畅情志，饮食清淡。

2018年3月21日，复诊。患者服药后自觉心情舒畅，疼痛、口苦缓解，恶心、腹胀减轻，大便偶有不成形，饮食、睡眠好转。舌淡红，苔薄白，脉弦，遂拟方：前方加柴胡15 g，14剂，水煎服，日3次。半月后随访，守方调治半月有余，诸证皆愈。

按：此案根据中医辨证为肝郁脾虚型胆石症，证见右上腹疼痛，口苦，腹脹，腹泻等症。从病位和疼痛性质上判断属于肝郁气滞，脾失健运之候。“气有余便是火”，气郁日久，木郁土虚，相互影响，肝胆失于通降，脾胃失于健运，故而出现口苦，恶心，腹胀，腹泻之象。舌红，脉弦为肝之象;苔薄白，舌边齿痕明显为脾虚之象。本病始于肝气郁结，渐致木郁土虚为患。从中医病因而言，肝郁为本，脾虚为标，系因实致虚之证。治法应以疏肝利胆、健脾益气共施。方中柴胡、枳实、枳壳、陈皮疏肝解郁;取党参、黄芪、茯苓、白术补中益气，健脾燥湿;厚朴、川楝子、莱菔子增强其燥湿消痰，下气除满之功;配以竹茹、元胡、木香、川芎行气止痛，调中导滞。诸药合用疏肝利胆的同时，补益脾气、助脾健运，整体论治，多方兼顾，药虽平平，奏效甚快，谓之精也！

参考文献：

[1]李立，蔡峰，梁非，等.基于文本挖掘技术探索中医治疗胆结石药证对应规律研究[J].辽宁中医杂志，2013，40（4）：664-666.

[2]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017）年[J].中国中西医结合消化杂志，2018，26（2）：132-138.

[3]温桂荣.大柴胡汤治疗杂病探微[J].中华中医药杂志，2015，30（9）：3176-3179.

[4]赵登科，赵彩霞.疏肝利胆通泄法联合熊去氧胆酸治疗胆结石合并慢性胆囊炎患者疗效初步研究[J].实用肝脏病杂志，2017，20（5）：633-634.

[5]张洪财，王文姌，陈雁雁.柴胡白芍药对化学成分研究[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（2）：52-55.

[6]贾双仙，骆红飞，黄丽娜，等.四种基源郁金对小鼠肝损伤保护作用的研究[J].中华中医药学刊，2015，33（4）：963-966.