曾倩教授论治复发性流产经验

王薛 夏宛廷 李宛静 黄晨曦 李进梅 曾倩

摘要：因复发性流产复杂的发病机制，已经成为临床上难以处理的不孕症之一。通过对本病病因病机认识，从预培其损、夫妻同治、及早安胎方面介绍曾倩教授治疗复发性流产的经验。

关键词：复发性流产;预培其损;夫妻同治;及早安胎

中图分类号：R714.21 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）04-0004-03

复发性自然流产（Recurrent spontaneous abortion，RSA）是指与同一性伴侣连续发生妊娠丢失2次及2次以上[1]。其归属于中医"滑胎"范畴，古代医家对滑胎的诊治有着丰富的经验，中医强调孕前“预培其损”，夫妻双方查明流产原因和同治，未病先防;孕后早发现、早安胎，既病防变。

曾倩主任医师是成都中医药大学附属医院博士研究生导师，四川省名中医，全国名老中医杨家林学术经验传承人，从事妇科临床工作20余年，治学严谨，立方遣药，独具匠心，临床疗效确切，擅长治疗不孕症、复发性流产、月经不调、更年期诸症、痛经等疾病。笔者有幸跟导师学习，现将曾师临床治疗复发性流产经验总结，以飨同道。

1 病因病机认识

导师认为导致滑胎的主要机理有二：其一为母病及胎;其二为胎元不健，均致冲任气血不调，胎元不固，方能发病。《女科正宗·广嗣总论》说：“男精壮而女经调，有子之道也”这说明正常的男性功能及精液和正常女性的月经及排卵，是构成胎孕的第一要素。毒邪因素与流产的关系也颇为密切，孕期摄生不慎、房事不洁、接触毒物等易引起邪毒侵犯胞中，损伤胎元，亦可致堕胎。

西医病因复杂，女方高危因素有高龄、遗传因素、解剖因素、感染因素、内分泌因素和自身免疫病[2]、血栓前状态、手术因素、生活习惯、环境因素、心理因素等。男方高危因素有年龄、染色体异常、正常形态精子百分率过低、抗精子抗体阳性、精子细胞核异常、精子凋亡率高、精子DNA碎片等[3]。除此之外仍有50%-60%的患者无法找到明确的病因。

2 论治经验

2.1 预培其损：孕前以补肾疏肝，补气养血 《景岳全书·妇人规·数堕胎》曰：“故凡畏堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损。保胎之法无出于此，若待临期恐无及也。”曾师临床上治疗复发性流产患者时提出其“损”不仅要“培”，更需“预培”，主张孕前明确病因、夫妻同治，以补肾疏肝，补气养血预培其损;孕后早发现、早安胎，以土载万物，水润万物固护胎元。

2.1.1 补肾疏肝 曾师根据多年临床经验，认为肾精充沛，冲任得养，则胎元自固，擅用五子衍宗丸、左归饮等为主方，配合血肉有情之品紫河车冲服。女子素性忧思忧郁，相对于男性，由于学习、生活压力不断增大，更易出现情志异常，导致肝失调达，触动肝火则肝不藏血，或肝火搅动相火，热灼胞胎而伤精，胎失濡养，发为堕胎[4]，擅在主方基础加减醋柴胡、香附、薄荷等，以达“肝调子嗣”。

2.1.2 补气养血 曾师认为女子气充血足则生养无虞，若子宫气血不足，土壤贫瘠，不能濡养胎元则易演变成滑胎。故针对复发性流产夫妻，擅用八珍汤为主方，茯苓、山药、炒白术、陈皮加减，健后天脾胃，使气血生化有源。正如《妇人归》：“故于未孕之前，但宜以培养气血为主，而预为之地”。故载育胎元应重视调理脾胃，使气血生化有源，使子宫气血充足利于胎元生长。

2.2 夫妻同治 有复发性流产史的夫妇，针对病因，给予治疗。临床常见的主要包括中医治疗、西医治疗以及中西医结合治疗的方法，其中西医治疗又包括手术治疗干预、胚胎植入前基因诊断和药物治疗[7]。药物治疗根据病因的不同分为抗凝治疗、内分泌治疗和免疫治疗等。中医药治疗复发性流产以其特有的优势被患者所接受。曾师对于女方因素，主要辨证论治孕前预培其损与孕后及时安胎，同时建议患者进行西医相关治疗，采取适当措施，避免意外怀孕，提高女性生殖意识健康[5]。對于男方因素，建议患者前往男科就诊，进行相关专科治疗后备孕。

2.3 及早安胎 曾师认为孕后须重视脾肾，以土载万物，水润万物固护胎元。对于复发性流产夫妻提出早发现、早安胎，且安胎时间必须超过以往流产月份。

2.3.1 土载万物 以健脾为主、补肾为辅摄托以养胎元，擅用异功散合寿胎丸为主方。使脾土充分发挥化生万物之能，为妇人妊娠，胎在腹中，有充足母之气血以载养。正如《济阴纲目·论胎前脾胃气血为要》中生动描述到：“食气于母，所以养其形，食味于母，所以养其精，形精为滋育，气味为本。故天之五气，地之五味，母食之而子又食之，外则充乎形质，内则滋乎胎气。”指出养胎首先健脾，脾气健旺，则运化水谷精微，化生气血，以养胞胎，胎元方能正常发育，不至于陨堕。

2.3.2 水润万物 以补肾为主、健脾为辅维系稳固胎元，擅用寿胎丸合保阴煎为主方。认为胚胎长胞宫，犹如种子埋于土壤，需靠根汲取地水以滋养灌溉[6]，否则土地干涸万物枯竭。又考虑患者妊娠，阴血下聚养胎，虚热内生，以黄芩、黄柏、苎麻根、首乌藤加减清热养血安胎。应《傅青主女科》所言：“夫胎也者，本精与血之相结而成，逐月养胎……其实均不离肾水之养，故肾水足而胎安，肾水亏而胎动。”

3 典型病案

江某，女，34岁，孕2产0，有育求，未避孕，2015年10月13初诊。主诉：2次胎停清宫术后，末次术后伴月经量减少1+年。12岁初潮，平素月经规律，量中，色暗红，夹血块，伴小腹痛，腰酸，无经前乳房胀痛;末次月经：2015年10月3日，5 d净，量少，色暗红，余同前。白带无异常。月经周期第11 d，纳一般，生活不规律，晚睡，眠浅，易醒，多梦，晨起口苦，口臭，情绪可，压力一般，怕冷，易疲倦，脱发重，记忆力下降，夜尿频，2～3次/晚，大便调，舌质红、苔黄，脉弦。2016年6月AMH：2.74;2015年女方不孕不育抗体、Torch、染色体检查、甲状腺功能、性激素六项均未见异常;2015年男方精液常规及染色体均未见异常。诊断：滑胎。辨证属肾虚肝郁。治以补肾疏肝，补气养血。予五子衍宗丸合左归饮加减。药用菟丝子、枸杞子、覆盆子、当归、白芍、熟地、山茱萸、茯苓、山药、蜜甘草、南沙参、薄荷、紫河车粉等。8剂，2日1剂，水煎服。治疗期间检测BBT，并嘱其规律作息，低糖饮食，适当运动，调节情绪。

2015年11月6日二诊：月经周期第9 d，服药后自诉口臭好转及夜尿减少，余无特殊不适。饮食、生活较前规律。予寿胎丸合八珍加减。药用：大菟丝子、桑寄生、续断、醋柴胡、香附、南沙参、茯苓、炒白术、熟地、当归、白芍、川芎、紫河车粉等。8剂，2日1剂，水煎服。嘱其检测排卵，继续测BBT，余治疗同前。

三诊至七诊于上方基础上加减，同时嘱患者于BBT升高6 d后停服此方，根据患者情况适时指导怀孕。

2016年6月14日八诊：主诉：现停经41 d，伴阴道咖啡色分泌物2 d。LMP：2016年5月5日，量中，色红，少血块，余无特殊。白带：量少，夹少量咖啡色分泌物。诊断：（1）早孕-胎漏;（2）异位妊娠待排。辨证属肾虚胎元不固。予安胎1号方加减。药用：大菟丝子、桑寄生、续断、南沙参、炒白术、蜜甘草、陈皮、百合、蜜黄芪、紫河车粉等。4剂，1日1剂，水煎服。

2016年6月17日九诊：主诉：现停经44天，阴道出血较前减少。于上方加苎麻根。4剂，2日1剂，水煎服。

2016年8月5日十诊：主诉：现停经3+月，伴轻微腰酸。予安胎2号方加减。药用：大菟丝子、桑寄生、续断、地骨皮、生地黄、黄芩、盐黄柏、山药、生白芍、蜜甘草、枸杞子、桑葚、百合、首乌藤、紫河车粉。6剂，3日1剂，水煎服。后患者多次随诊至孕5+月，于2017年1月足月剖产1子。

按：初诊该患者长期晚睡，暗耗阴血，方中五子衍宗丸补肾益精，滋补肾阴。曾师认为车前子主清热渗湿，五味子收敛易闭门留寇，故去五味、车前二子。左归饮方重用熟地滋阴补肾为主，山茱萸、枸杞子加强滋肾阴养肝血为辅。并加用当归、白芍加强滋补肾阴、养肝疏肝之效。曾师尤善用薄荷以解郁。《本草新编》记载：薄荷，不特善解风邪，尤善解忧郁。二诊至六诊：患者药后夜尿减少，情绪急躁，用补肾疏肝之法，考虑患者既往滑胎耗气伤血，给予气血双补。曾师认为阿胶滋腻碍脾，舍之。用柴胡、香附二药加强疏肝之效。曾师常易人参为南沙参，因来诊患者多久居四川，湿热体质，故此。七诊：曾师考虑患者既往气血亏虚诸症较前改善，应调理后天脾胃使气血生化有源，为种子做准备。八诊：患者此时已孕，然再次出现滑胎症状，胎儿居于母体之内，全赖肾以系之，气以载之，血以养之，曾师运用寿胎异功散加减，补肾健脾，益气养血安胎。九诊：患者出血减少，曾师在前方基础加入苎麻根。《本草便读》：“苎麻根，甘寒养阴，长于滑窍凉血……。大抵胎动因于血热者多……安胎之义，其即此乎”。十诊：患者此时孕3+月，仅有轻微腰酸，B超已见胎心胎盘，且保胎时间已超过既往滑胎月份。曾师考虑患者即将步入孕中期，阴血下聚养胎已久，患者有轻微手心发烫等阴虚内热症状，故用寿胎丸合保阴煎加减，以补肾滋阴，养血安胎。后患者如期产子。

参考文献：

[1]Wu M，Liu P，Cheng L.Galectin-1 reduction and changes in T regulatory cells may play crucial roles in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion[J].International journal of clinical and experimental pathology，2015，8（2）：1973.

[2]Alijotas-Reig J，Garrido-Gimenez C.Current concepts and newtrends in the diagnosis and management of recurrent miscarriage[J].Obstet Gynecol Surv，2013，68：445-466.

[3]羅秋萍.阿司匹林与激素类药物联合治疗抗心磷脂抗体阳性早孕复发性流产的临床价值[J]临床医药实践，2015，42（1）.

[4]焉卜贵芹，王芳革，曾倩.滑胎病因探讨[J].中国中医药报，2009：0041.

[5]Xiaojuan Xu，Qian Zeng，Hong Ding，Lingyan Feng，Linwen Deng.Correlation between womens sub-health and reproductive diseases with pregnancies and labors[J].Journal of Traditional Chinese Medicine，2014，34（4）：465-469.

[6]曾倩，尤昭玲，钟燕梅，等.由“天人相应”浅析尤昭玲教授的安胎精髓[J].中华中医药杂志，2014，29（12）：3724-3726.