公共财政转型与政府医疗投入机制的改革

顾昕

〔摘要〕 公共财政转型在推动中国医疗事业公共治理创新上的贡献良多。首先，通过增加财政投入，医疗筹资的政府职能回归，其结果，中国卫生总费用大幅度提升，卫生公共支出占比已接近发达国家水平;其次，政府财政预算支出“补需方”的强化及其制度化，不仅使医疗保险体系得以实现全民覆盖，而且为新医改新时代全面推进医保支付制度改革，进而重构医疗供给侧激励机制奠定了基础;最后，医疗领域公共财政转型的方兴未艾之举，在于推动“补供方”或“投供方”的治理变革，即改变以往按编制拨款的行政化旧模式，代之以政府购买的市场化新方法。这些改革之举，对于国家治理体系的现代化具有重要的战略意义。

〔關键词〕 公共财政;卫生总费用;公共支出;治理创新;全民医疗保险

〔中图分类号〕C913.4 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2019）02-0141-09

自2009年启动以来，新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）经历10年努力，取得了巨大成就，但也依然存在许多问题。尤其是一些老大难问题，如公立医疗机构中并非罕见的过度医疗行为，常引起公众的广泛关注和诟病。一种极为流行的见解是把弊端的根源归结为政府财政对于医疗卫生事业的投入太少。无论是卫生行政部门，还是各类公立医疗机构的管理层，都在大力呼吁政府增加对医疗的财政投入。在每年的“两会期间”， 医疗卫生界代表对于“政府增加投入”的呼吁更是不绝于耳。在很多人看来，政府投入不足似乎就是公立医疗机构所谓“社会公益性淡化”的根源;而只要政府增加财政拨款，公立医疗机构自然就会“回归社会公益性”。

但是，财政部门则倾向于认为政府投入多寡并不是主要的问题，真正的问题是有限的财政投入如何使用。换言之，并非投入水平，而是投入机制与社会公益性的关系，更值得关注。早在2007年的“两会”上，时任财政部副部长王军曾经表示，医疗领域中的问题决不是仅仅花钱就能解决的，“没钱是万万不能，但钱也不是万能的。只有把政府投入和体制改革结合起来，才能够发挥每一分钱的作用”。当然，卫生部门对此也“深有同感”。在同样的场合，时任卫生部长高强批驳了“医改很简单，财政部拿钱就行”的说法，他表示“在这个问题上，卫生部与财政部观点一致，就是政府增加投入必须与转变医院运行机制相结合。光增加投入，不转变机制，是达不到医改的预期目标”。①

尽管如此，“政府投入不足”时至今日依然是医疗供给侧改革进展不利的一种托辞，其中甚至包含有政府应该对公立医疗机构实施全额拨款的呼吁。这一托辞或呼吁貌似理据十足，乃至当医疗界发出这种声音的时候常常是不假思索的，而广大听者（尤其是新闻媒体）也都应声附和。然而，中国政府对医疗事业的投入究竟足不足？医疗事业的政府投入究竟由哪些部分组成？政府主办的社会医疗保险对医疗机构的支付究竟是不是政府投入的一部分？政府对医疗机构的投入究竟应该通过何种机制加以实施？这些问题，亟待系统性的分析。

毋庸多言，财政投入的多寡以及投入机制关涉到新一轮医疗改革的走向，具有重大的战略性意义。而且，政府如何通过追加财政投入来推动医疗体制改革，对于我国整个公共财政体系的建立和政府职能的转变，也具有标杆性的意义。因此，通过系统性分析直面上述问题，对于推进医疗事业公共治理体系的现代化来说，是十分重要的。根据公共管理的基本原理、公共治理理论的前沿发展以及中国医疗事业治理体系现代化的需要，可以断定，公共财政在新时代医疗事业中的投入必须遵循如下三大原则：

第一，政府主导不等于政府包办。医疗事业的发展离不开政府的投入，但由此而认为医疗事业应该由政府包办，那就大错特错了。医疗事业的投入来源应该多样化，有来自政府的，也有来自市场的，还有来自社会的。政府投入的目的，其一是要弥补市场失灵和社会失灵（慈善失灵），也就是在市场和社会资金不愿意投入、而民众又需要的地方和领域加强投入;其二是要引导市场和社会资金的流向，从而使医疗事业的宏观发展格局更好地符合公众利益。

第二，政府投入不只是财政预算投入。在国际上，医疗政府投入的增加意味着公共财政支出的增加，而公共财政支出既包括财政预算支出，也包括社会保险基金支出。换言之，医疗公共投入并不仅仅意味着财政预算投入，而公立医疗保险支出也是公共投入的重要组成部分。这一点举世皆然。增加政府投入，必须一方面强化财政预算直接投入的力度，另一方面提高社会医疗保险的筹资和支付水平。这是全球通行的惯例，中国只能并且应该同国际接轨。在中国，有关加强政府投入的呼吁，自觉不自觉地把政府投入简单地等同于财政预算投入，这是大错而特错的，也深具误导性。这种观点忽略了公立医疗保险在政府医疗投入中的重要地位。随着全民医保的巩固与发展，公立医疗保险筹资和支出的总量会逐年攀升，其在政府医疗投入中的比重会有所提高。

第三，政府投入不等于排斥市场机制和社群机制。政府投入需要增进市场，通过引入市场机制将行政行为转化为市场行为，充分发挥政府购买对于市场的引导作用;同时，政府投入更要致力于激活社会，让社群机制在治理创新上发挥应有的作用。这正是全球性公共管理和福利国家改革浪潮的主线。②公共治理现代化从国家大包大揽公共服务的所有责任向“公共支持私人责任”（public support for private responsibility）的理念转型， 也就是政府通过各种方式来支持社会，即家庭、社区和非营利性组织，以承担更多的社会责任。③将政府主导等同于行政机制的主导，并采用回归计划体制的做法，或者将行政主导与市场机制进行板块式组合，不仅是无效的，而且是有害的;而忽视社群机制的作用，致使本应基于社群机制的法人治理和协会治理名不副实，更是中国医疗事业公共治理体系中长期存在的短板。④

具体而言，全民医疗保险体系扮演着医疗筹资和付费的重要角色。但是，医疗保险体系存在严重的市场失灵和社会失灵，单靠商业性医疗保险和慈善性医疗保险，不可能实现医保的全民覆盖。因此，没有政府主导，单靠市场机制和社会力量，全民医保根本不能实现。没有全民医保，医疗事业的社会公益性也就无从谈起。⑤既然如此，政府就应该责无旁贷，在这一领域扮演其应有的角色，以保险者、推动者和付费者的身份，推进全民医疗保障事业的改革与发展。⑥