指推大肠经结合腹部按摩治疗脑卒中急性期实证便秘的临床观察

王志杰， 刘朝晖， 闫平慧， 杨敏， 吴群强

（1.空军军医大学第二附属医院康复医学科，陕西西安 710038；2.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

脑卒中后便秘是指患者在脑血管意外后出现的排便困难或排便障碍，该病是脑卒中后常见的并发症[1]。据国外文献[2-5]报道，脑卒中后便秘的发生率为30%～60%。国内研究[6]显示，临床上有40%～65.38%的脑卒中急性期患者伴有便秘症状。脑卒中后便秘，不仅影响患者的生活质量，用力排便还可能导致颅内压增高，加重原发病，影响预后[3，7]。目前对脑卒中后便秘患者的治疗临床上多采用缓泻剂或者其他通便药物，虽然见效较快，但易导致腹痛、腹泻等不良反应，且长期使用还可使自主排便反射减弱，反而加重便秘[8]。另外，吞咽障碍是脑卒中患者急性期的常见并发症[9]，此类便秘患者若采用口服药物治疗就显得尤为不便，且有增加误吸的风险。因此寻找一种安全有效的治疗方法显得尤为重要。中医推拿按摩作为治疗便秘行之有效的手段已被证实[10]。我们采用指推大肠经结合腹部按摩治疗脑卒中急性期实证便秘取得了较好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 本研究选择2017年6月～2018年5月在空军军医大学第二附属医院住院的脑卒中急性期实证便秘患者，共80例。按随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。

1.2 诊断标准 ①脑卒中的诊断参照我国1996年第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[11]中脑出血、脑梗死的诊断标准；②便秘的诊断参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[12]及《中药新药临床研究指导原则》[13]中实证便秘的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①发病在2周以内且入院前1周排便正常；②患者生命体征平稳、神经学症状未再发展≥48 h；③患者及其家属愿意接受治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①有严重认知障碍不能配合治疗和评估者；②存在直肠、结肠器质性病变者；③既往有慢性便秘病史者；④有严重的心、肺、肾脏及血液疾病者；⑤其他不适合本研究的患者。

1.5 剔除标准 ①不服从本试验安排，自行服用通便药物者；②自行退出或因出院、病情变化不能继续治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规处理 2组患者均给予常规的健康宣传教育。包括：①向患者及家属讲解预防便秘的重要性。②指导患者进行科学饮食，适当地增加新鲜蔬菜、水果等富含粗纤维、润肠通便食物的摄入。③为患者提供安静舒适的排便环境，指导患者养成定时排便的习惯，必要时给予开塞露辅助排便。

1.6.2 对照组 采用腹部按摩治疗[14]。操作：在晚餐前1 h内进行，按摩前嘱患者排空膀胱，脱去过多衣物（无需暴露皮肤），松开腰带，取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松；操作者立于患者右侧，左手掌心向下置于患者腹部，右手掌心叠放于左手背上，大鱼际和掌根着力，以脐为中心，掌心紧贴脐周，自右沿结肠解剖位置和降结肠走向顺时针循环按摩，使腹部下陷约1 cm，动作由轻至重，缓慢柔和，以患者舒适为宜。按摩频率约为5～10圈/min，20 min/次，1次/d，连续治疗2周。

1.6.3 治疗组 在对照组操作的基础上配合指推大肠经治疗。操作：在腹部按摩之后进行，患者取仰卧位，上肢自然伸直，肩关节外展约30°，暴露前臂皮肤；操作者坐于患者床旁，分别选取左、右两侧手阳明大肠经阳溪穴至温溜穴段，用拇指桡侧面自温溜穴推向阳溪穴，推拿之前，在需要操作的皮肤局部涂抹适量润滑油，以免皮肤擦伤。推拿时要求用力均匀，力度适中，以患者感觉局部困胀且能忍受为宜。推拿频率约为35～40推/min，10 min/侧，共计20 min/次，1次/d，连续治疗2周。

1.7 观察指标

1.7.1 Bristol大便性状分型[15]Ⅰ型为分离的硬团；Ⅱ型为团块状；Ⅲ型为干裂的香肠状；Ⅳ型为柔软的香肠状；Ⅴ型为软的团块；Ⅵ型为泥浆状；VII型为水样便。其中Ⅳ型和Ⅴ型为正常，其余为异常。

1.7.2 排便困难程度积分[16]采用计分法评价排便的困难程度。无困难计0分；用力才能排出计1分；非常用力才能排出计2分；需按摩肛周，甚至用手抠等辅助方式排便计3分。

1.7.3 便秘症状及疗效评估问卷[17]主要包括6项内容：①排便困难；②粪便性状；③排便时间；④下坠、不尽、胀感；⑤排便频度；⑥腹胀。每项内容评分均采用4级标准，分别计0～3分，得分越高代表该项内容症状越重，6项内容得分相加之和即为便秘症状总分。

1.7.4 不良反应 观察2组患者发生不良反应的情况。

1.8 疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[14]的疗效评价标准制定。痊愈：大便正常，其他症状全部消失；显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，或大便稍干而排便间隔时间在72 h以内，其他症状大部分消失，且便秘症状及疗效评估问卷积分减少≥2/3；有效：排便间隔时间缩短1 d，或便质干结改善，其他症状均有好转，便秘症状及疗效评估问卷积分减少≥1/3，而＜2/3；无效：便秘及其他症状均无改善，或便秘症状及疗效评估问卷积分减少＜1/3。

1.9 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数 ±标准差(±s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 治疗组40例患者中，男性22例，女性18例；年龄35～75岁，平均（54.15 ± 16.28）岁；病程6～14 d，平均（10.04±3.47）d；脑梗塞23例，脑出血17例。对照组40例患者中，男性24例，女性16例；年龄37～74岁，平均（53.15±14.46）岁；病程7～14 d，平均（9.95±3.29）d；脑梗塞25例，脑出血15例。2组患者的性别、年龄、病程、卒中类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后Bristol大便性状分型比较表1结果显示：治疗前，2组患者Bristol大便性状分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周后，2组患者Bristol大便性状分型正常例数均较治疗前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后Bristol大便性状分型比较Table 1 Comparison of Bristol stool traits in the two groups before and after treatment n（p/%）

2.3 2组患者排便困难程度积分、便秘症状及疗效评估问卷积分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者排便困难程度积分、便秘症状及疗效评估问卷积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周后，2组患者排便困难程度积分、便秘症状及疗效评估问卷积分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后主症积分比较Table 2 Comparison of main symptom scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后主症积分比较Table 2 Comparison of main symptom scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后5.26± 2.79①②7.13±3.12①组别N治疗组对照组40 40排便困难程度积分治疗前2.32±0.43 2.29±0.38治疗后0.98± 0.67①②1.35±0.49①便秘症状及疗效评估问卷积分治疗前10.89±3.69 11.27±3.47

2.4 2组患者临床疗效比较 表3结果显示：治疗2周后，治疗组的总有效率为80.0%，对照组为62.5%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 不良反应观察 2组患者在治疗过程中及治疗结束后均未出现恶心、呕吐、晕厥、血压明显升高、心率明显加快、按摩部位皮肤破损、腹泻等不良反应。

3 讨论

表3 2组患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy of the two groups after treatment n（p/%）

现代医学认为，中枢神经的急性损伤往往影响植物神经功能，导致胃肠蠕动失常，肠内容物积留[18]。由于脑卒中后患者长期卧床，排便姿势改变导致排便反射紊乱，过多的水分吸收使粪便变得干硬，不易排出[19]。中医学认为，脑卒中多因阳气亢逆所致，急性期患者多阳火亢盛、胃肠积热[20]，导致阳明热盛，无水行舟，肠失传导，糟粕滞留；同时脑卒中后患者易产生焦虑、悲观等不良情志，使气机郁滞，通降失职，糟粕内停。因此，脑卒中急性期便秘病位在大肠，主要病机为肠道积热、腑气不通、传导失司，故治疗应以清热、通腑、导滞为法。

根据《灵枢·经脉》记载：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……循臂上廉……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。”可知，手阳明大肠经循行于上肢外侧的前缘，络肺属大肠。由于经脉和经穴可以治疗本经所属脏腑疾病，因此手阳明大肠经的经脉和腧穴可以治疗病位在大肠的病证。有文献记载，古代医家在论述针灸治疗时，往往只选取有关经脉而不列举具体穴名，即所谓“定经不定穴”，如《灵枢·杂病》记载：“齿痛，不恶清饮，取足阳明；恶清饮，取手阳明”；后世医家亦有“宁失其穴，勿失其经”之说，可见经脉本身对疾病治疗的重要性。根据经络学说“标本根结”理论，位于肘、膝关节以下的经脉和腧穴可以治疗远隔脏腑的疾病，因此指推大肠经肘关节以下的温溜穴至阳溪穴段，不仅可以治疗手阳明经远隔脏腑大肠的疾病，而且方便操作。同时针灸学“迎随补泻”理论认为，逆着经脉循行的方向针刺（推拿）为“迎”、为“泻”；顺着经脉循行方向针刺（推拿）为“随”、为“补”，即《灵枢·九针十二原》曰：“往者为逆，来者为顺……逆而夺之，恶得无虚；追而济之，恶得无实。”故本研究采用由温溜穴推向阳溪穴，即逆着大肠经循行的方向推，以泻大肠邪热，通大肠腑气，而利于大肠糟粕排出。

按摩属于中医物理疗法，腹部按摩是通过手掌的直接作用力促进胃肠管腔发生形态改变和运动，促使胃肠蠕动加快加强，从而加快胃肠内容物的运动排泄过程；同时，腹部按摩还可以通过神经、经络的反射传导作用，间接增强胃肠的蠕动和消化功能，进而缓解患者的便秘症状[15]。从生理学的角度看，轻微、缓和、连续的局部刺激有兴奋周围神经和抑制中枢神经的作用；当中枢神经处于抑制状态时，副交感神经处于优势，肠道蠕动增加，肛门内括约肌松弛，有助于排便[21]。

本研究结果显示，经过治疗，2组患者的便秘症状较治疗前均有所改善（P＜0.05），且治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。提示，在腹部按摩的基础上配合指推大肠经治疗能进一步改善脑卒中急性期实证便秘患者的临床症状，且两种治疗方法均操作简便、无痛无创、无明显不良反应，在临床实践中可以结合使用，以提高疗效。