上海某三甲医院结直肠癌相对无症状人群结肠镜检查中息肉与癌检出率现状及影响因素分析*

王成龙，王颢，赵子夜,3，邢俊杰，于恩达,2△

1 海军军医大学附属长海医院肛肠外科 上海 200433

2 海军军医大学附属长海医院消化内镜中心 上海 200433

3 中国人民解放军第951医院外一科 新疆库尔勒 841007

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率和患病率在过去的数十年间稳步攀升成为消化系统的首要恶性肿瘤，2018年美国CRC的发病率和死亡率在男性和女性中均居第三位［1］。我国CRC的发病率和患病率亦有相似的发展趋势，且在东南沿海地区和大城市表现得尤其明显，2014年上海市CRC的发病率和死亡率在各类恶性肿瘤中均位于第二位［2］。

早期发现、早期诊断、早期治疗对提高肿瘤患者的生存率和生存质量有重要的意义。目前，以结肠镜为代表的CRC筛查手段可以有效地发现早期癌前病变并予以切除，降低其进一步恶变的概率。有研究报道提出结肠镜检查可将CRC死亡率较预期降低53%［3］。在美国，全结肠镜检查早已成为50岁以上白人平均风险人群（average risk population，ARP）筛查CRC的首选检查方法，近期美国癌症协会更新的指南中更是将CRC平均风险人群的筛查年龄标准降至45岁［4］。我国目前尚无关于CRC筛查的具体指南，且何时对ARP进行筛查性肠镜检查直接影响到全民CRC预防效果和国家医疗财政投入等重要问题［5］，因此尚未在全国普及。而相关指南的制定和推出必须以结肠镜检查中腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）信息为重要依据，至今我国相关领域的研究较为匮乏，少见平均风险人群ADR的报道。

在临床实践中获得ADR有一定困难，因为并非结肠镜检查中发现的所有息肉样病变都会进行活检或摘除，此外还包括病理数据与消化内镜数据衔接过程中可能出现丢失和遗漏等原因。应对这一问题，现阶段除了在消化内镜中心建设过程中加大相关制度的制定力度和规范工作流程外，寻找能够在一定程度上替代ADR的结肠镜检查质控指标具有重要的现实意义。息肉检出率（polyp detection rate，PDR）是最为常用的替代指标，其计算公式与ADR类似，只是将分子替换为息肉检出阳性的受检人数。PDR与ADR存在一定的相关性，能够在一定程度上起替代作用。另外在临床实践中获得ARP也有一定困难，因为在医院临床工作中较难获得社区无症状人群的结肠镜筛查数据，大多获得的是院内相对无症状人群（relatively asymptomatic population，RAP）的结肠镜检查数据，RAP和ARP有着相似的定义，因此也能够在一定程度上起替代作用。

鉴于PDR和癌检出率（cancer detection rate，CDR）在临床常规应用中的现实意义，本次研究将通过回顾性分析上海长海医院消化内镜中心结肠镜检查数据，以期初步探讨我国目前RAP人群中PDR和CDR的基本情况及其主要影响因素，为CRC的防控和相关指南的制定提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究纳入2015年上海长海医院消化内镜中心17 205例行结肠镜检查的RAP为研究对象。2015年本中心共行结肠镜检查30 213人次，排除有相关症状、既往病史、家族史及重复检查等情况后，共有18 124例RAP接受检查。盲肠进镜率为94.93%，再次排除未完成盲肠进镜者919例，最终有17 205例纳入研究。研究对象中男性9 253例（53.78%），女性7 952例（46.22%）；平均年龄51.20岁，年龄总体分布均衡，呈正态分布；无1例发生严重并发症。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）全院各科室住院及门诊行结肠镜检查者；（2）年龄≥18岁；（3）无症状或有非特异性症状如轻度腹痛、腹泻、便秘等。排除标准：（1）有结直肠息肉、肿瘤相关症状如黑便、里急后重等；（2）有家族史：一、二级亲属中有结、直肠肿瘤史，60岁以下的一级亲属中有腺瘤性息肉病史和家族遗传性综合征史，主要包括家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉性结直肠癌及青少年性息肉病等；（3）有包括结直肠癌在内的各类消化系统肿瘤或盆腔肿瘤、息肉病、炎症性肠病等疾病史；（4）有以下情况：近6个月内贫血；近6个月内粪隐血试验阳性；近12个月内有直肠出血或便血；非减肥原因体重在近6个月内减轻5 kg以上；近5年结肠镜检查史；消化系统手术史。

1.3 研究方法

采用回顾性分析研究设计。从消化内镜中心电子病历系统中提取符合条件患者的结肠镜检查相关资料，检查前信息包括性别、年龄、现病史、手术史、家族史等。结肠镜检查均由本院肛肠外科中级以上职称医师操作完成。结肠镜检查报告由检查医师完成，提取主要内容包括息肉或肿瘤的数目、大小、位置和病理类型以及肠道准备情况等。所有结肠镜检查中活检病理标本由本院病理科医师处理、分析、出具病理诊断。将受检者检查结果按照年龄、性别、肠道准备质量分组进行分析，其中年龄分组方法为：从40～70岁每10岁一组，40岁以下者归为一组，70岁及以上归为一组，共5组。肠道准备质量分组依据：检查中未出现明显影响观察的肠内容物，归为“肠道准备优良”；检查中出现影响观察的肠内容物，肠镜报告中描述为粪水、糊样粪便、粪渣、成形便，归为“肠道准备欠佳”。

1.4 观察指标及定义

（1）RAP和ARP。区别：RAP主要针对主动来医疗机构筛查的结肠镜受检群体，ARP主要针对社区筛查的结肠镜受检群体。二者共同点：无结直肠癌相关症状或预警症状、无结直肠癌和结直肠腺瘤性息肉病史及家族史、无遗传性结直肠癌和炎症性肠病病史，包括无任何消化系统症状的体检人群和出现非特异性症状或患有其他不增加结直肠息肉、肿瘤发病风险的其他疾病而进行结肠镜检查者。（2）PDR（或CDR）。有息肉（或癌）检出者占全部结肠镜受检者的比例。（3）重复检查。在研究时间段内若出现同一患者的多次肠镜检查记录则需追溯其首次肠镜检查情况，符合标准方可入选。

1.5 统计学方法

研究数据采用SPSS 18.0软件建立数据库并进行统计分析。将受检者检查结果按照年龄层次、性别、肠道准备质量情况分组计算PDR和CDR，计数资料用［n(%)］表示，各组间检出率比较采用χ2检验。计量资料用（xˉ±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分组息肉检出情况比较

17 205例受检者中检出结直肠息肉样病变者5 262例，未检出结直肠息肉样病变者11 943例，总体PDR为30.58%。男性总体PDR为36.17%（3 347/9 253），女性总体PDR为24.08%（1 915/7 952），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；肠道准备优良者11 702例，PDR为32.74%（3 831/11 702）；肠道准备欠佳者5 503例，PDR为26.00%（1 431/5503），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。此外，检出结直肠息肉样病变组平均年龄为（55.65±12.91）岁，大于未检出组的（49.23±13.52）岁，两组年龄比较差异有统计学意义（t=-29.098，P＜0.05）。

表1 不同分组息肉检出情况比较［n(%)］

2.2 不同分组癌检出情况比较

17 205例受检者中检出癌变病变者451例，未检出癌变病变者16 754例，总的CDR为2.62%。男性总体CDR为2.80%（259/9 253），女性总体CDR为2.41%（192/7 952），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。肠道准备优良者11 702例，CDR为3.26%（381/11 702）；肠道准备欠佳者5 503例，CDR为1.27%（70/5 503），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。检出癌病变组受检者的平均年龄（60.87±12.04）岁，大于未检出组的（50.94±13.61）岁，两组年龄比较差异有统计学意义（t=-15.344，P＜0.05）。

2.3 不同性别各年龄组PDR比较

PDR随受检者年龄的增长而升高，各年龄组间PDR差异有统计学意义（P＜0.05）。按性别分组后再行各年龄组间PDR的比较，结果相似（P＜0.05）。各年龄组中男性的PDR均高于女性，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表2 不同分组癌检出情况比较［n(%)］

表3 各年龄组间不同性别PDR比较［n(%)］

2.4 不同性别各年龄组CDR比较

CDR随受检者年龄的增长而升高，各年龄组间CDR差异有统计学意义（P＜0.05）。按性别分组后再行各年龄组间CDR的比较，男性受检人群年龄越大CDR越高，差异有统计学意义（P＜0.05）；女性受检人群各年龄组间CDR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。50～59岁、60～69岁年龄组中男性CDR均高于女性，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 各年龄组间不同性别CDR比较［n(%)］

3 讨论

3.1 PDR和CDR的影响因素

目前，直接针对PDR影响因素进行的研究较为少见，更多的是研究ADR的影响因素，而两者在大多数情况下是相同或相似的。国外学者已经对ADR的影响因素进行了广泛的研究，发现肠道准备情况、退镜时间、检查时间、操作者因素等均可影响ADR［6-15］，其中一些因素已经被证实与ADR关系确切，并被相关结肠镜检查指南作为质控要素，美国消化内镜协会（ASGE）在其2006年版结直肠癌筛查及监测指南中详细列出了ADR的各项影响因素并作出了相应的质控要求，如行结肠镜检查时退镜时间应长于7 min［5］。其他ADR的影响因素还包括器械辅助［16-17］、检查时间［7-8］、体位改变［21］以及进镜相关因素［19］等。上述影响ADR的各项因素理论上也会影响PDR，然而由于回顾性研究的限制，这些因素中的大部分在本研究中都难以进行分析。本研究分析了流行病学指标中的性别、年龄因素和质控相关因素中的肠道准备质量因素，结果显示对RAP的PDR均有影响。

影响CDR的因素也很多，包括充分的肠道准备、正确的直肠指检、完整的插管进镜、合理的退镜时间、标准的组织活检、合理运用内镜检查的新技术、内镜医师的丰富经验以及影响检出率的其他因素等，兼顾以上所述各个方面，将大大提高CRC的早期检出率［20］。对于本研究而言，影响CDR的因素还需注意纳入样本时排除了未完成盲肠进镜的919例受检者数据，而这当中包含384例（41.78%）浸润型癌的检出者，其比例甚至超过肠道准备不佳者（15.89%），这部分患者均由于肿瘤环形生长造成肠道狭窄而导致盲肠进镜失败。从表4中可见女性50～59岁年龄组CDR与40～49岁年龄组相同，40～49岁年龄组男性CDR与女性相比差异无统计学意义，原因即在于该年龄段检出较多造成肠腔狭窄的浸润癌病例归入了未完成检查病例中，这部分病例的剔除造成了以上部分年龄组CDR的下降，因此这并不表示表4中女性高年龄段（50～59岁）较之低年龄段（40～49岁）患癌风险相当，同样也不能完全表示表2中男性与女性的CDR差异无统计学意义，因此不同性别癌发生风险的差异仍需更深入的研究进一步证实。

3.2 ARP与RAP的分析

如前所述，ARP在国外相关文献中是一个相对成熟的概念，但在引用至国内的过程中出现了一些偏差，导致部分国内学者对ARP的概念出现了一些模糊的理解，我们在国内既往文献中可以发现一些有关ARP的报道［21-24］，但其表述欠准确。这些报道出现误用主要可能有下面两个方面的原因：一是模糊了受检群体的来源问题，ARP的来源主要是社区筛查的结肠镜受检群体，并非是主动来医疗机构筛查的结肠镜受检群体；二是有些国内报道采用回顾性研究的方法，而回顾性研究中由于部分数据的缺失，很难严格筛选出真正意义上的ARP。因此，为了解决上述问题，本课题组引入了RAP的概念，即“相对无症状人群”，其定义与ARP相似，但其适用范围主要为主动来医疗机构筛查的结肠镜受检群体，同时在回顾性研究中也有其适用性，所以关注RAP可以有效地与ARP进行区分，且在临床实际应用中有一定的意义。

3.3 研究局限性

本研究是利用消化内镜数据库进行的回顾性分析，共获取了1年3万余例检查数据资料，样本量较大，具有一定代表性。然而受到回顾性研究的限制，研究可能存在明显的回忆偏倚。虽然本研究所使用的数据库在数据建立上质量较好，条目较全面，但由于病理数据尚未与之实现互联，因而导致相当部分病例活检结果的缺失，这一定程度上限制了ADR分析的可行性。课题组将在未来对这一问题进行改进并寻求其他解决办法以便更好地围绕ADR这一关键指标进行分析研究。

本研究纳入了包括院内体检人群在内的非肿瘤预警症状人群，即相对无症状人群，然而仅就院内人群进行分析其意义尚不足以推广至更广阔的社区范畴，而通过本院的合作单位——上海市疾病预防控制中心的统计数据可知，上海市政府于2012年启动的基于社区的CRC筛查计划，其研究对象更加接近理论上的ARP，就2013年社区筛查结果来看，由于结肠镜检查依从性较低导致社区筛查CDR结果亦偏低［25］，其CDR较本研究的RAP显著较低（201.35/100 000 vs.2 620/100 000）。因此，在评价这一结果时需要注意受检者的不同来源，此为不同研究间结果差异的重要原因。分析时严格筛选肠镜筛查受检者，通过优化纳入研究对象可以进行更加准确客观的分析，但就临床意义而言，大样本数据分析结果仍是比较准确、可靠的，具有重要的参考价值。